Which Oral Anticoagulant for Which Atrial Fibrillation Patient: Recent Clinical Trials and Evidence-Based Choices

Current practice guidelines recommend oral anticoagulant therapy for most patients with nonvalvular atrial fibrillation with more than a low risk of stroke. Although warfarin is very effective and the risk of major bleeding is acceptable, the use of the drug is challenging for patients and physicians. The 3 novel oral anticoagulants (NOACs), dabigatran, rivaroxaban, and apixaban, have been shown to be either noninferior or superior to warfarin for the prevention of stroke and/or systemic embolism and their rates of major bleeding are no greater than warfarin. They are much easier for patients to use and for physicians to manage. Except for certain situations in which the NOACs have not been evaluated or some feature of warfarin is preferable, clinical guidelines generally recommend a preference for a NOAC over warfarin when oral anticoagulation is indicated. Although the NOACs have many similarities in their advantageous pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristics, there are a number of difference between them with regard to particular patient characteristics (eg, age ≥ 75 years, renal dysfunction, coronary artery disease, venous thromboembolism, risk of bleeding, prior stroke and/or transient ischemic attack, side effects, dose regimens, and cost-effectiveness). These differences are outlined and discussed in terms of their potential relevance in deciding among the 3 available NOACs for stroke prevention in atrial fibrillation.

RésuméLes lignes directrices de la pratique courante recommandent l’anticoagulothérapie orale à la plupart des patients ayant une fibrillation auriculaire non valvulaire et présentant plus qu’un faible risque d’accident vasculaire cérébral (AVC). Bien que la warfarine soit très efficace et que le risque d’hémorragie majeure soit acceptable, l’utilisation de ce médicament constitue un défi pour les patients et les médecins. Les 3 nouveaux anticoagulants oraux (NACO), le dabigatran, le rivaroxaban et l’apixaban se sont avérés être soit non inférieurs ou supérieurs à la warfarine dans la prévention de l’AVC ou de l’embolie systémique, et leurs taux d’hémorragie majeure ne sont pas plus grands que les taux associés à la warfarine. Pour les patients, ils sont plus faciles à utiliser et, pour les médecins, plus faciles à prendre à charge. À l’exception de certaines situations où les NACO n’ont pas été évalués ou de certaines caractéristiques où la warfarine est préférable, les lignes directrices cliniques recommandent généralement d’utiliser de préférence les NACO à la warfarine lorsque l’anticoagulation orale est indiquée. Bien que les caractéristiques pharmacocinétiques et pharmacodynamiques avantageuses des NACO comportent plusieurs similarités, il existe de nombreuses différences en ce qui concerne les caractéristiques particulières des patients (par ex. l’âge ≥ 75 ans, la dysfonction rénale, la coronaropathie, la thrombo-embolie veineuse, le risque d’hémorragie, l’AVC ou l'ischémie cérébrale transitoire antérieurs, les effets secondaires, les schémas posologiques et le rapport coût-efficacité). Cet article passe brièvement en revue ces différences et discute de leur pertinence potentielle quant à la décision à prendre parmi les 3 NACO disponibles pour prévenir l’AVC lors de fibrillation auriculaire.