Targeted Ablation at Stable Atrial Fibrillation Sources Improves Success Over Conventional Ablation in High-Risk Patients: A Substudy of the CONFIRM Trial

BackgroundPulmonary vein (PV) isolation has disappointing results in patients with obesity, heart failure, obstructive sleep apnea (OSA) and enlarged left atria (LA), for unclear reasons. We hypothesized that these comorbidities may cause higher numbers or non-PV locations of atrial fibrillation (AF) sources, where targeted source ablation (focal impulse and rotor modulation [FIRM]) should improve the single-procedure success of ablation.MethodsThe Conventional Ablation of AF With or Without Focal Impulse and Rotor Modulation (CONFIRM) trial prospectively enrolled 92 patients at 107 AF ablation procedures, in whom computational mapping identified AF rotors or focal sources. Patients underwent FIRM plus conventional ablation (FIRM-guided), or conventional ablation only, and were evaluated for recurrent AF quarterly with rigourous, often implanted, monitoring. We report the n = 73 patients undergoing first ablation in whom demographic information was available (n = 52 conventional, n = 21 FIRM-guided).ResultsStable sources for AF were found in 97.1% of patients. The numbers of concurrent sources per patient (2.1 ± 1.1) rose with LA diameter (P = 0.021), lower left ventricular ejection fraction (P = 0.039), and the presence of OSA (P = 0.002) or hypomagnesemia (P = 0.017). Right atrial sources were associated with obesity (body mass index ≥ 30; P = 0.015). In patients with obesity, hypertension, OSA, and LA diameter > 40 mm, single-procedure freedom from AF was > 80% when FIRM-guided was used vs < 50% when conventional ablation was used (all; P < 0.05).ConclusionsPatients with “difficult to treat” AF exhibit more concurrent AF sources in more widespread biatrial distributions than other patients. These mechanisms explain the disappointing results of PV isolation, and how FIRM can identify patient-specific AF sources to enable successful ablation in this population.

RésuméIntroductionPour des raisons obscures, l’isolation des veines pulmonaires (VP) montre des résultats décevants chez les patients ayant une obésité, une insuffisance cardiaque, une apnée obstructive du sommeil (AOS) et un élargissement de l’oreillette gauche (OG). Nous posons l’hypothèse que ces comorbidités causent le nombre plus élevé ou les foyers non localisés dans les VP des sources de la fibrillation auriculaire, où l’ablation ciblée des sources (FIRM: focal impulse and rotor modulation, soit la modulation des foyers déclenchants et des rotors) devrait améliorer le succès de l’intervention d’ablation seule.Méthodes: L’étude CONFIRM (Conventional Ablation of AF With or Without Focal Impulse and Rotor Modulation) a inscrit prospectivement 92 patients à 107 interventions d’ablation de FA, chez qui la cartographie assistée par ordinateur a déterminé les rotors ou les sources focales à l’origine de la FA. Les patients ont subi la FIRM plus l’ablation traditionnelle (guidée par la FIRM), ou l’ablation traditionnelle seule, et ont subi une évaluation de la FA récurrente de manière trimestrielle ainsi qu’une surveillance rigoureuse, souvent implantée. Nous rapportons le n = 73 patients ayant subi la première ablation chez qui les renseignements démographiques étaient disponibles (n = 52 ablations traditionnelles seules, n = 21 ablations guidées par la FIRM).Résultats: Des sources stables de FA ont été observées chez 97,1 % des patients. Le nombre de sources récurrentes par patient (2,1 ± 1,1) a augmenté avec le diamètre de l’OG (P = 0,021), a diminué la fraction d’éjection ventriculaire gauche (P = 0,039) et la présence d’AOS (P = 0,002) ou d’hypomagnésémie (P = 0,017). Les sources auriculaires droites ont été associées à l’obésité (indice de masse corporelle ≥ 30; P = 0,015). Chez les patients ayant une obésité, une hypertension, une AOS et un diamètre de l’OG > 40 mm, la liberté de subir l’intervention seule de FA a été > 80 % lorsque l’ablation guidée par la FIRM était utilisée vs < 50 % lorsque l’ablation traditionnelle seule était utilisée (tous; P < 0,05).ConclusionsLes patients dont la FA est « difficile à traiter » montrent plus de sources concurrentes de FA dans des distributions répandues des deux oreillettes que les autres patients. Ces mécanismes expliquent les résultats décevants de l’isolation des VP et la manière que la FIRM peut déterminer les sources de FA spécifiques au patient pour permettre la réussite de l’ablation dans cette population.