Evidence, Guidelines, and Gut Checks: Musings on Entering the Post-Statin Era of Lipid Management

This viewpoint describes the results of a survey administered to 55 physicians who are key opinion leader experts in dyslipidemia management and thoroughly knowledgeable about current guidelines and emerging therapies. The purpose was to determine the level of low density lipoprotein-cholesterol (LDL-C) achieved with maximally tolerated statin monotherapy that would trigger a preference by most for use of the soon to be available proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitor as the next add-on agent. Because current guidelines suggest a uniform LDL-C goal when treating patients meeting guideline indications for therapy, it was expected that the size of the gap between LDL-C goal and LDL-C attained with maximally tolerated statins would uniformly dictate when proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitors would be desired. This expectation, however, was not met. In particular, the results suggest that primary prevention patients and patients with chronic kidney disease do not appear to represent high priority circumstances for achieving even the current LDL-C goal despite existing guidelines. Implications for future guidelines in the post-statin era are discussed.

RésuméCette publication indique les résultats d’un sondage effectué auprès de 55 médecins chefs de file en matière de prise en charge de la dyslipidémie et donc entièrement au fait des lignes directrices en vigueur de même que des nouveaux traitements à venir. Ce sondage avait pour but de déterminer à partir de quel taux de cholestérol à lipoprotéines de faible densité (C-LDL), obtenu à l’aide des doses maximales tolérées de statines en monothérapie, la plupart des médecins seraient enclins à choisir d’ajouter le nouveau traitement d’appoint par l’inhibiteur de la proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9 (PCSK9) qui sera bientôt disponible. Puisque les lignes directrices actuelles recommandent l’atteinte d’une valeur cible de C-LDL uniforme pour le traitement de patients, il était attendu que l’écart entre la valeur cible indiquée dans les lignes directrices et le taux réel de C-LDL obtenu avec des doses maximales tolérées de statines dicterait clairement le moment où il serait souhaitable d’ajouter le traitement d’appoint par l’inhibiteur de la PCSK9. Ce n’est toutefois pas ce qui s’est produit. Les résultats du sondage indiquent notamment que les médecins ne considèrent pas l’atteinte de la valeur cible de C-LDL comme étant prioritaire chez les patients traités en prévention primaire et chez ceux atteints de néphropathie chronique, même si elle est préconisée dans les lignes directrices. Ces questions et leur incidence sur les futures lignes directrices « post-statines » sont abordées ici.