Transcatheter Aortic Valve Implantation: Recommendations for Practice Based on a Multidisciplinary Review Including Cost-Effectiveness and Ethical and Organizational Issues

Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is a relatively new technology for the treatment of severe and symptomatic aortic valve stenosis. TAVI offers an alternative therapy for patients unable to be treated surgically because of contraindications or severe comorbidities. It is being rapidly dispersed in Canada, as it is worldwide. The objective of this article is to present our recommendations for the use of TAVI, based on a multidisciplinary evaluation of recently published evidence. We systematically searched and summarized published data (2008-2011) on benefits, risks, and cost-effectiveness of TAVI. We also examined ethical issues and organizational aspects of delivering the intervention. We discussed the soundness and applicability of our recommendations with clinical experts active in the field. The published TAVI results for high-risk and/or inoperable patients are promising in terms of survival, function, quality of life, and cost-effectiveness, although we noted large variability in the survival rates at 1 year and in the frequency of important adverse outcomes such as stroke. Until more data from randomized controlled trials and registries become available, prudence and discernment are necessary in the choice of patients most likely to benefit. Patients need to be well-informed about gaps in the evidence base. Our recommendations support the use of TAVI in the context of strict conditions with respect to patient eligibility, the patient selection process, organizational requirements, and the tracking of patient outcomes with a mandatory registry.

RésuméL'implantation valvulaire aortique par cathéter (TAVI : transcatheter aortic valve implantation) est une technologie relativement nouvelle dans le traitement de la sténose valvulaire aortique sérieuse et symptomatique. La TAVI offre une solution de rechange aux patients ne pouvant être traités chirurgicalement en raison de contre-indications ou de comorbidités graves. Elle s'est rapidement propagée au Canada, de telle sorte qu'elle est réalisée à l'échelle mondiale. L'objectif de cet article est de présenter nos recommandations sur l'utilisation de la TAVI en fonction d'une évaluation multidisciplinaire des preuves récemment publiées. Nous avons systématiquement fouillé et résumé les données publiées (2008-2011) sur les avantages, les risques et l'efficience de la TAVI. Nous avons aussi examiné les problèmes éthiques et les aspects organisationnels de l'offre d'intervention. Nous avons discuté de la justesse et de l'applicabilité de nos recommandations avec des experts cliniques actifs dans ce domaine. Les résultats publiés sur la TAVI de patients exposés à un risque élevé ou inopérables sont prometteurs en matière de survie, de fonctionnement, de qualité de vie et d'efficience, bien que nous ayons noté une grande variabilité dans les taux de survie à 1 an et dans la fréquence d'issues indésirables importantes telles que l'accident vasculaire cérébral. Jusqu'à ce que plus de données provenant d'essais cliniques aléatoires et de registres deviennent disponibles, la prudence et le discernement sont nécessaires dans le choix de patients plus susceptibles d'en bénéficier. Les patients ont besoin d'être bien informés sur les lacunes des informations factuelles. Nos recommandations soutiennent l'utilisation de la TAVI dans le contexte de conditions strictes en ce qui concerne l'admissibilité du patient, le processus de sélection des patients, les exigences organisationnelles et le suivi de l'évolution des patients à l'aide d'un registre obligatoire.