Temporal trends in the use of invasive cardiac procedures for non-ST segment elevation acute coronary syndromes according to initial risk stratification

BackgroundCurrent guidelines support an early invasive strategy in the management of high-risk non-ST elevation acute coronary syndromes (NSTE-ACS). Although studies in the 1990s suggested that highrisk patients received less aggressive treatment, there are limited data on the contemporary management patterns of NSTE-ACS in Canada.ObjectiveTo examine the in-hospital use of coronary angiography and revascularization in relation to risk among less selected patients with NSTE-ACS.MethodsData from the prospective, multicentre Global Registry of Acute Coronary Events (main GRACE and expanded GRACE2) were used. Between June 1999 and September 2007, 7131 patients from across Canada with a final diagnosis of NSTE-ACS were included the study. The study population was stratified into low-, intermediate- and high-risk groups, based on their calculated GRACE risk score (a validated predictor of in-hospital mortality) and according to time of enrollment.ResultsWhile rates of in-hospital death and reinfarction were significantly (P<0.001) greater in higher-risk patients, the in-hospital use of cardiac catheterization in low- (64.7%), intermediate- (60.3%) and highrisk (42.3%) patients showed an inverse relationship (P<0.001). This trend persisted despite the increase in the overall rates of cardiac catheterization over time (47.9% in 1999 to 2003 versus 51.6% in 2004 to 2005 versus 63.8% in 2006 to 2007; P < 0.001). After adjusting for confounders, intermediate-risk (adjusted OR 0.80 [95% CI 0.70 to 0.92], P = 0.002) and high-risk (adjusted OR 0.38 [95% CI 0.29 to 0.48], P < 0.001) patients remained less likely to undergo in-hospital cardiac catheterization.ConclusionDespite the temporal increase in the use of invasive cardiac procedures, they remain paradoxically targeted toward low-risk patients with NSTE-ACS in contemporary practice. This treatment-risk paradox needs to be further addressed to maximize the benefits of invasive therapies in Canada.

HistoriqueLes lignes directrices actuelles appuient une stratégie effractive précoce dans la prise en charge des syndromes coronariens aigus sans élévation du segment ST (SCA-SÉST) à haut risque. Même si, dans les années 1990, des études ont laissé supposer que les patients à haut risque recevaient un traitement moins énergique, les données sur la prise en charge courante des profils de SCA-SÉST demeurent limitées au Canada.ObjectifExaminer l’utilisation de la coronarographie et de la revascularisation en milieu hospitalier par rapport au risque chez des patients moins sélectionnés ayant une SCA-SÉST.MéthodologieLes auteurs ont utilisé les données de l’étude prospective multicentrique sur le registre mondial des événements coronariens aigus (étude GRACE principale et GRACE élargie2). Entre juin 1999 et septembre 2007, 7 131 patients de partout au Canada ayant un diagnostic définitif de SCA-SÉST ont participé à l’étude. Cette population était stratifiée en groupes à faible risque, à risque moyen et à haut risque, d’après l’indice de risque calculé pour l’étude GRACE (un prédicteur validé de la mortalité en milieu hospitalier) et le moment de leur inscription à l’étude.RésultatsLes taux de décès et de nouvel infarctus en milieu hospitalier étaient considérablement plus élevés (P < 0,001) chez les patients à plus haut risque, mais l’utilisation du cathétérisme cardiaque en milieu hospitalier était inversement proportionnelle (P < 0,001) chez les patients à faible risque (64,7%), à risque moyen (60,3%) et à haut risque (42,3%). Cette tendance a persisté malgré l’augmentation des taux globaux de cathétérisme cardiaque au fil du temps (47,9% de 1999 à 2003, par rapport à 51,6% en 2004 et 2005 et à 63,8% en 2006 et 2007; P < 0,001). Après rajustement compte tenu des variables confusionnelles, les patients à risque moyen (RRR 0,80 [95% IC 0,70 à 0,92], P = 0,002) et à haut risque (RRR 0,38 [95% IC 0,29 à 0,48], P < 0,001) demeuraient moins susceptibles de subir un cathétérisme cardiaque en milieu hospitalier.ConclusionMalgré l’augmentation temporelle de l’utilisation des interventions cardiaques effractives, dans la pratique actuelle, ces interventions demeurent paradoxalement ciblées vers les patients à faible risque ayant un SCA-SÉST. Il faut étudier davantage ce paradoxe entre le traitement et le risque pour maximiser les bienfaits des thérapies effractives au Canada.