Endothelin receptor antagonist therapy in congenital heart disease with shunt-associated pulmonary arterial hypertension: A qualitative systematic review

BackgroundCongenital heart disease (CHD) with systemic-to-pulmonary shunting is associated with pulmonary arterial hypertension (PAH). There are similar clinical and pathophysiological features between CHD with shunt-associated PAH and idiopathic PAH. Endothelin-receptor antagonists (ERAs) are oral medications that improve pulmonary hemodynamics, symptoms and functional capacity in many PAH patients. However, the role of ERAs in CHD with shunt-associated PAH is unclear.MethodsMEDLINE, EMBASE and the Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) databases were searched for articles published from 1966 through September 2006, as well as bibliographies of all retrieved papers. All published English-language studies of adult CHD patients with shunt-associated PAH treated with ERAs were reviewed for clinical, functional and hemodynamic outcomes.ResultsTen studies of 174 adult CHD subjects with shunt-associated PAH were identified. Other than one placebo-controlled, randomized clinical trial, all studies were open-label, uncontrolled observational trials. Subjects were treated with the ERA bosentan for a mean (± SD) of 9±7 months. Nine studies reported improved World Health Organization (WHO) modification of the New York Heart Association functional class, with 95 of 164 subjects (58%) improving by at least one functional class. The 6 min walk distance improved in all eight studies in which it was assessed. Bosentan was generally well tolerated; 2.3% of subjects withdrew because of elevated liver enzymes. Two patients with WHO functional class IV PAH died during bosentan therapy.ConclusionTreatment of CHD patients with shunt-associated PAH with the ERA bosentan is associated with an improvement in functional class and objectively measured exercise capacity. The consistency of the uncontrolled data and the positive results of a single randomized clinical trial suggest a role for ERA therapy in CHD patients with shunt-associated PAH. Caution is suggested when considering bosentan therapy for CHD patients with WHO functional class IV PAH.

HistoriqueLa maladie cardiaque congénitale (MCC) associée à un shunt entre la circulation systémique et pulmonaire s’accompagne d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). Au plan des caractéristiques cliniques et pathophysiologiques, il y a des similitudes entre la MCC avec HTAP associée à un shunt et l’HTAP idiopathique. Les antagonistes des récepteurs de l’endothéline (ARE) administrés par voie orale améliorent l’hémodynamie, les symptômes et la capacité fonctionnelle pulmonaire chez de nombreux patients atteints d’HTAP. Toutefois, le rôle des ARE dans la MCC avec HTAP associée à un shunt reste à déterminer.MéthodesLes auteurs ont interrogé les bases de données MEDLINE, EMBASE et CINAHL (pour Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature) afin d’y recenser les articles publiés de 1996 à septembre 2006 et ils ont consulté les listes bibliographiques de tous les articles retenus. Toutes les études publiées en langue anglaise sur des patients adultes atteints de MCC avec HTAP associée à un shunt et traités par ARE ont été passées en revue et les résultats cliniques, fonctionnels et hémodynamiques ont été colligés.RésultatsDix études regroupant 174 sujets adultes souffrant de MCC avec HTAP associée à un shunt ont ainsi été regroupées. À l’exception d’une étude clinique randomisée et contrôlée par placebo, toutes les autres se sont déroulées selon un protocole d’observation ouvert non contrôlé. Les sujets ont été traités au moyen de l’ARE bosentan pendant une moyenne (± É.-T.) de 9 ± 7 mois. Neuf études ont fait état d’une amélioration (critères de l’OMS) de la classe fonctionnelle NYHA, 95 sujets sur 164 (58 %) ayant vu leur état s’améliorer d’au moins une classe fonctionnelle. La distance parcourue en six minutes s’est améliorée dans les huit études au cours desquelles elle a été évaluée. Le bosentan a en général été bien toléré, 2,3 % des sujets ont abandonné en raison d’une élévation de leurs enzymes hépatiques. Deux patients atteints d’HTAP de classe fonctionnelle IV selon les critères de l’OMS sont décédés durant leur traitement par bosentan.ConclusionsLe traitement des patients atteints de MCC avec HTAP associée à un shunt au moyen de l’ARE bosentan donne lieu à une amélioration de la classe fonctionnelle et de la tolérance à l’effort mesurée objectivement. La constante des données non contrôlées et les résultats positifs d’une seule étude randomisée donnent à penser que le traitement par ARE serait utile chez les patients souffrant de MCC avec HTAP associée à un shunt. La prudence s’impose lorsqu’on envisage d’administrer le bosentan à des patients atteints de MCC qui présentent une HTAP de classe fonctionnelle IV selon les critères de l’OMS.