Determining the cost-effectiveness of preventing cardiovascular disease: Are estimates calculated over the duration of a clinical trial adequate?

BackgroundEconomic analyses of randomized clinical trials often focus only on the results that are observed during the study. However, for many preventive interventions, associated costs and benefits will accrue over a patient's remaining lifetime. To determine the importance of the chosen time horizon, the cost-effectiveness (C/E) of ramipril therapy was calculated and compared in the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE), the Microalbuminuria, Cardiovascular, and Renal Outcomes in HOPE (MICRO-HOPE) and the Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) study versus the entire life expectancy (L/E) of potential patients.MethodsThe Cardiovascular Disease Life Expectancy model, a validated Markov model, was calibrated to accurately forecast the results of each trial. These results were then extrapolated over the remaining L/E of hypothetical patients 55 to 75 years of age. The predicted change in L/E and associated direct health care costs for Canadians were calculated and discounted 3% annually.ResultsIn HOPE, the forecasted increased L/E averaged 0.06 years during the five-year study versus 1.3 years over the remaining years of L/E. The associated C/E of ramipril was $15,000 per year of life saved (YOLS) over the study duration and $8,500/YOLS over the remaining lifetime. For hypothetical patients, the C/E of ramipril over 4.5 years ranged from $6,700/YOLS to more than $58,300/YOLS and was lowest among elderly men. When the remaining L/E was considered, the C/E of ramipril was similar for men and women of all ages, ranging from $8,100/YOLS to $10,200/YOLS. The analyses of MICRO-HOPE and AIRE provided similar results.ConclusionThe estimated efficacy and associated C/E of ramipril in HOPE, MICRO-HOPE and the AIRE study is extremely sensitive to the selected time horizon. Economic analyses beyond the duration of randomized clinical trials are required to fully evaluate the potential costs and benefits of long-term preventive therapies.

HistoriqueSouvent, les analyses économiques des essais cliniques aléatoires portent seulement sur les résultats observés pendant l’étude. Pourtant, dans bien des interventions préventives, les coûts et les bienfaits connexes augmentent pendant tout le reste de la vie du patient. Pour déterminer l’importance de l’horizon prévisionnel choisi, les auteurs ont calculé le rapport coût-efficacité (RC-E) d’un traitement au ramipril et l’ont comparé à l’étude HOPE sur l’évaluation de la prévention des issues cardiaques, à l’étude MICRO-HOPE sur les issues microalbuminuriques, cardiovasculaires et rénales dans HOPE et à l’étude AIRE sur l’efficacité du ramipril en cas d’infarctus aigu par rapport à toute l’espérance de vie (EV) des patients potentiels.MéthodologieLes auteurs ont calibré un modèle d’espérance de vie avec une maladie cardiovasculaire, un modèle Markov validé, afin de prévoir avec précision les résultats de chaque étude. Ils ont ensuite extrapolé ces résultats pendant le reste de l’EV de patients hypothétiques de 55 à 75 ans. Ils ont calculé le changement prévu d’EV et de coûts directs connexes de santé pour les Canadiens et intégré une actualisation annuelle de 3 %.RésultatsDans l’étude HOPE, l’accroissement prévu de l’EV atteignait une moyenne de 0,06 an pendant l’étude de cinq ans, par rapport à 1,3 pendant le reste de l’EV. Le RC-E connexe du ramipril s’élevait à 15 000 $ par année de vie gagnée (AVG) pendant la durée de l’étude et à 8 500 $ par AVG pendant le reste de la vie. Chez les patients hypothétiques, le RC-E du ramipril sur 4,5 ans oscillait entre 6 700 $ par AVG et plus de 58 300 $ par AVG et était le plus faible chez les hommes âgés. Lorsqu’on tenait compte du reste de l’EV, le RC-E du ramipril était similaire pour les hommes et les femmes de tout âge, variant entre 8 100 $ par AVG et 10 200 $ par AVG. Les analyses des études MICRO-HOPE et AIRE ont donné des résultats similaires.ConclusionL’efficacité estimative et le RC-E connexe du ramipril dans les études HOPE, MICRO-HOPE et AIRE sont extrêmement sensibles à l’horizon prévisionnel sélectionné. Les auteurs ont conclu qu’il faut procéder à des analyses économiques qui dépassent la durée des essais cliniques aléatoires pour évaluer pleinement les coûts et bienfaits potentiels de thérapies préventives à long terme.