Clinical prognosis, pre-existing conditions and the use of reperfusion therapy for patients with ST segment elevation acute myocardial infarction

BackgroundSome evidence-based therapies are underused in patients with a poor prognosis despite the fact that the survival gains would be highest among such patient subgroups. The extent to which this applies for acute, life-saving therapies is unknown. The impact of prognostic characteristics and pre-existing conditions on the use of reperfusion therapy among eligible patients with acute ST segment elevation myocardial infarction is examined.MethodsOf 2829 acute myocardial infarction patients prospectively identified in 53 acute care hospitals across Ontario, 987 presented with ST segment elevation within 12 h of symptom onset and without any absolute contraindications to reperfusion therapy. The baseline prognosis for each patient was derived from a validated risk-adjustment model of 30-day mortality. Multiple logistical regression was used to examine the relationships among reperfusion therapy, prognosis and the number of pre-existing chronic conditions after adjusting for factors such as age, sex, time since symptom onset and socioeconomic status.ResultsOf the 987 appropriate candidates, 725 (73.5%) received reperfusion therapy (70.8% fibrinolysis, 2.6% primary angioplasty). The adjusted odds ratio of reperfusion therapy fell 4% with each 1% increase in baseline risk of death (adjusted OR 0.96, 95% CI 0.92 to 1.00, P = 0.04) and fell 18% with each additional pre-existing condition (adjusted OR 0.82, 95% CI 0.76 to 0.90, P < 0.001). The number rather than the type of pre-existing conditions inversely correlated with the use of reperfusion therapy. While the impact of baseline risk and pre-existing conditions was additive, pre-existing conditions exerted a greater impact on the nonuse of reperfusion therapy than did baseline risk.ConclusionsA treatment-risk paradox is demonstrable even within a cohort of lower risk patients with ST segment elevation myocardial infarction. These findings are consistent with the view that these clinical decisions are more likely to be attributable to concerns about patient frailty or side effects than to a misunderstanding of treatment benefits.

HistoriqueCertaines thérapies probantes sont sous-utilisées chez les patients présentant un pronostic défavorable, même si grâce à elles, le taux de survie de certains sous-groupes de patients pourrait augmenter. On ne sait pas dans quelle mesure ce phénomène s’applique dans le cadre de thérapies aiguës salutaires. Les répercussions des caractéristiques pronostiques et des pathologies préexistantes sur le recours à la thérapie de reperfusion chez les patients admissibles atteints d’un infarctus aigu du myocarde avec surélévation du segment ST sont analysées.MéthodologieDes 2 829 patients atteints d’un infarctus aigu du myocarde repérés prospectivement dans 53 hôpitaux de soins aigus de l’Ontario, 987 présentaient une surélévation du segment ST dans les 12 heures suivant l’apparition des symptômes, sans contre-indication absolue à la thérapie de reperfusion. Le pronostic de départ de chaque patient était dérivé d’un modèle validé de rajustement du risque de décès dans un délai de 30 jours. La régression logistique multiple a été utilisée pour examiner le lien entre la thérapie de reperfusion, le pronostic et le nombre de pathologies chroniques préexistantes après rajustement compte tenu de facteurs comme l’âge, le sexe, la période écoulée depuis l’apparition des symptômes et le statut socioéconomique.RésultatsDes 987 candidats pertinents, 725 (73,5 %) ont reçu une thérapie de reperfusion (70,8 % de fibrinolyse et 2,6 % d’angioplastie primaire). Le risque relatif corrigé de la thérapie de reperfusion fléchissait de 4 % par point de pourcentage ajouté au risque de décès de départ (RR corrigé 0,96, 95 % IC 0,92 à 1,00, P < 0,04) et chutait de 18 % par pathologie préexistante (RR corrigé 0,82, 95 % IC 0,76 à 0,90, P < 0,001). Le nombre plutôt que le type de pathologies préexistantes étaient inversement proportionnel au recours à la thérapie de reperfusion. Bien que les répercussions du risque de départ et des pathologies préexistantes s’additionnent, les pathologies préexistantes avaient plus de répercussions que le risque de départ sur la non-utilisation de la thérapie de reperfusion.ConclusionsUn paradoxe entre le risque et le traitement peut être démontré, même au sein d’une cohorte de patients à faible risque atteints d’un infarctus aigu du myocarde avec surélévation du segment ST. Ces observations confirment le point de vue selon lequel ces décisions cliniques sont plus susceptibles d’être attribuables à des inquiétudes quant à la fragilité des patients ou aux effets secondaires qu’à une mauvaise compréhension des bienfaits du traitement.