Influenza Myocarditis and Myositis: Case Presentation and Review of the Literature

Myocarditis, a general inflammatory condition of the heart muscle, can result from a variety of etiologies, the most common being viral. Despite common pathogens, concomitant myocarditis and myositis remains a rare event. Although a common cause of respiratory illness, extrapulmonary infections with influenza are infrequent. We describe the case of a patient who presented to our centre with concomitant “seasonal” H1N1 influenza A myocarditis further complicated by pan-myositis. The patient's condition rapidly declined, eventually requiring biventricular mechanical support, in addition to multilimb fasciotomies. The cardiac support required was progressive, from a percutaneous left ventricular assist device, to extracorporeal membrane oxygenation, to eventual biventricular assist device support for bridge-to-transplantation. This case motivated a detailed review of the literature (a total of 29 cases were identified), in which we found that patients with influenza myocarditis/myositis were predominantly female (63%) and young (mean age 33.2 years) and continue to have a high incidence of morbidity and mortality (27%). As a result of its atypical pattern, the 2009 H1N1 pandemic strain has gained attention. From our review, we found 7 patients with of 2009 H1N1 pandemic influenza myocarditis. Serial serum cytokine analysis did not demonstrate a “cytokine storm,” which has been associated with other virulent influenza strains. The PB1-F2 marker in particular has been associated with a vigorous cytokine response. The 2009 H1N1 and “seasonal” influenza strains lack this marker. In those patients with community-acquired influenza, interleukin-6 has been shown to correlate with symptoms. For patients with myocarditis resulting in shock, mechanical circulatory support has gained acceptance as a means to recovery or transplantation.

RésuméLa myocardite, une maladie inflammatoire générale du muscle cardiaque, peut résulter d'étiologies diverses, la plus commune étant d'origine virale. Malgré des pathogènes communs, la concomitance de la myocardite et de la myosite semble être un événement rare. Bien qu'elles soient une cause commune de maladie respiratoire, les infections extrapulmonaires avec une grippe ne sont pas fréquentes. Nous décrivons le cas d'un patient qui s'est présenté à notre centre avec une myocardite concomitante à la grippe A (H1N1) « saisonnière » compliquée par la suite par une myosite généralisée. La condition du patient s'est rapidement détériorée, nécessitant une assistance mécanique biventriculaire, en plus de fasciotomie sur plusieurs membres. L'assistance cardiaque requise était progressive, soit d'un dispositif d'assistance ventriculaire gauche percutané à l'oxygénation par membrane extracorporelle, à un dispositif d'assistance biventriculaire comme pont à la transplantation. Ce cas a justifié une revue détaillée de la littérature (un total de 29 cas ont été identifiés), dans laquelle nous avons trouvé que les patients avec une myocardite/myosite associée à la grippe étaient principalement des femmes (63 %) et des jeunes (moyenne d'âge de 33,2 ans), et qu'elle continue d'avoir une incidence élevée de morbidité et de mortalité (27 %). Comme résultat de ce modèle atypique, la souche pandémique H1N1 de 2009 a retenu l'attention. Dans notre revue, nous avons trouvé 7 patients avec une myocardite associée à la grippe pandémique H1N1 de 2009. Une série d'analyses de la cytokine sérique n'ont pas démontré une « tempête de cytokines », laquelle a été associée à d'autres souches de grippe virulente. En particulier, le marqueur PB1-F2 a été associé à une réponse vigoureuse de la cytokine. Le H1N1 de 2009 et les souches de la grippe saisonnière habituelle manquent de ce marqueur. Chez ces patients avec une grippe acquise dans la communauté, l'interleukine-6 a montré une corrélation avec les symptômes. Chez les patients avec une myocardite résultant en état de choc, une assistance circulatoire mécanique a été acceptée comme moyen de rétablissement ou de transplantation.