Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines 2010: Management of Recent-Onset Atrial Fibrillation and Flutter in the Emergency Department

Atrial fibrillation (AF) is the most common arrhythmia managed by emergency physicians. There is increasing evidence that most patients with recent-onset AF or atrial flutter (AFL) can be safely managed in the emergency department (ED) without the need for hospital admission. The priorities for ED management of recent-onset AF/AFL include rapid assessment of potential hemodynamic instability and identification and treatment of the underlying or precipitating cause. A careful evaluation of the patient's history should be performed to determine the time of onset of the arrhythmia. All patients should be stratified using a predictive index for the risk of stroke (eg, CHADS2). For stable patients with recent-onset AF/AFL, a strategy of either rate control or rhythm control could be selected based on multiple factors including the duration of AF and the severity of symptoms. If a strategy of rhythm control has been selected, either electrical or pharmacologic cardioversion may be used. Before proceeding to cardioversion in the absence of systemic anticoagulation, physicians must be confident that the duration of AF/AFL is clearly <48 hours and that the patient is not at a particularly high risk of stroke. When the duration of AF/AFL is >48 hours or uncertain, rate control should be optimized first and the patients should receive therapeutic anticoagulation for 3 weeks before and 4 weeks after planned cardioversion. Adequate follow-up of patients with recent-onset AF/AFL is recommended to identify structural heart disease and evaluate the need for long-term antithrombotic or antiarrhythmic therapy.

RésuméLa fibrillation auriculaire (FA) est la forme d'arythmie la plus fréquemment rencontrée à la salle d'urgence. La plupart des patients présentant une FA ou un flutter auriculaire d'apparition récente peuvent être traités en toute sécurité au service des urgences sans nécessiter d'hospitalisation. Les priorités du traitement à l'urgence incluent une évaluation rapide de l'état hémodynamique ainsi que l'identification et le traitement de la cause sous-jacente et/ou des facteurs précipitants. Le patient doit être soigneusement questionné sur ses symptômes, pour tenter de déterminer le début d'apparition de l'arythmie. Le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) doit être déterminé dans tous les cas, en utilisant, par exemple, le score de CHADS2. Chez les patients hémodynamiquement stables et présentant une FA ou un flutter auriculaire d'apparition récente, une stratégie soit de contrôle de la fréquence ventriculaire soit de conversion et maintien du rythme sinusal doit être adoptée, en tenant compte de nombreux éléments comme la durée de la FA et la sévérité des symptômes. Si l'on retient une stratégie de conversion et maintien du rythme sinusal, la cardioversion pourra être électrique ou pharmacologique. Avant cardioversion chez les patients non anticoagulés, il faudra être certain que la durée de l'épisode de FA ou de flutter auriculaire est inférieure à 48 heures et que le patient ne présente pas un risque particulièrement élevé d'AVC. Lorsque la durée de l'épisode de FA ou de flutter auriculaire est incertaine ou supérieure à 48 heures, la fréquence cardiaque sera optimisée et les patients seront anticoagulés pour 3 semaines précédant et 4 semaines suivant la cardioversion. Au départ de la salle d'urgence, tous les patients avec FA ou flutter auriculaire d'apparition récente devront faire l'objet d'un suivi rapproché pour déterminer la présence de cardiopathie sous-jacente et évaluer la nécessité d'un traitement antithrombotique ou antiarythmique au long cours.