Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines 2010: Surgical Therapy

Surgery for atrial fibrillation (AF) has been demonstrated as an effective treatment to restore and maintain sinus rhythm in patients for whom a rhythm control strategy is desired. It is usually offered to patients undergoing other types of cardiac surgery (eg, mitral valve repair or replacement, coronary artery bypass grafting, aortic valve surgery, intracardiac defects, ascending aortic surgery). It is also feasible as a stand-alone procedure, bearing a high success rate. In the past few years, less-invasive procedures have been described. AF is a triggered arrhythmia, resulting from ectopic activity most commonly located in and around the pulmonary veins of the left atrium. Therefore, electrical isolation of the pulmonary veins from the rest of the left atrium in order to prevent AF from being triggered is the rationale common to all surgical techniques. Further substrate modification may be required in patients with more persistent AF. This is done by adding ablation of the posterior left atrium with connecting lines of block between pulmonary veins, to the mitral valve annulus, as well as in specific sites in the right atrium. The left atrial appendage is resected or occluded at the same time. Despite patients' high rate of freedom from AF after surgery (70%–85% at 1 year), surgical ablation of AF has never been clearly shown to alter long-term mortality. The available literature supports the recommendation to stop oral anticoagulation therapy 6 months after surgery when sinus rhythm can be documented, because a very low rate of thromboembolic events is reported. However, there is no evidence-based data to support the safety of omitting long-term oral anticoagulation. Thus, surgery should be used primarily as a concomitant procedure during cardiac surgery for other diseased states or as a stand-alone procedure after failure of prior attempts of catheter ablation and antiarrhythmic drugs.

RésuméIl est démontré que la chirurgie de fibrillation auriculaire (FA) est un traitement efficace pour restaurer et maintenir le rythme sinusal chez les patients pour qui une stratégie de contrôle du rythme est indiquée. On l'offre habituellement aux patients qui doivent subir d'autres types de chirurgie cardiaque (par exemple réparation ou remplacement d'une valvule mitrale, pontage coronarien, chirurgie de la valvule aortique). Cette chirurgie est également possible en tant qu'intervention primaire et isolée et présente un taux de succès élevé. Au cours des dernières années, des interventions moins effractives ont été décrites. La FA étant une arythmie déclenchée par l'activité ectopique localisée le plus souvent dans les veines pulmonaires, l'isolation électrique des veines pulmonaires demeure le fondement habituel de toutes les techniques chirurgicales. D'autres modifications du substrat peuvent être nécessaires chez les patients présentant une FA plus persistante. Cela est fait par l'ajout de lignes d'ablation dans l'oreillette gauche postérieure entre les veines pulmonaires, vers l'anneau valvule mitrale, ainsi que dans des sites spécifiques dans l'oreillette droite. L'oblitération ou la résectionde concomitantel'appendice auriculaire gauche est fortement recommandée. Malgré le taux élevé de patients qui sont épargnés d'une FA après la chirurgie (70 %–85 % à 1 an), il n'a jamais été clairement démontré que l'ablation chirurgicale d'une FA pouvait modifier la mortalité à long terme. Selon la littérature chirurgicale, l'arrêt du traitement par anticoagulants oraux 6 mois après la chirurgie est recommandé lorsque le rythme sinusal peut être documenté de façon certaine et puisqu'il y a un taux très faible de thromboembolies. Par ailleurs, peu de données probantes sont disponible pour appuyer l'innocuité de l'omission d'un traitement anticoagulant à prise orale à long terme. C'est donc dire que la chirurgie devra surtout être utilisée comme procédure concomitante pendant la chirurgie cardiaque pour d'autres maladies ou comme procédure distincte après l'échec de tentatives précédentes d'ablation par cathéter et de médicaments antiarythmiques.