Ticagrélor versus clopidogrel : étude PLATO Le point de vue du méthodologiste

RésuméL’étude PLATO, évaluant le ticagrélor dans le syndrome coronaire aigu (SCA), est exemplaire pour ses résultats mais aussi pour la méthodologie employée pour évaluer cet antiplaquettaire dans une population cible large (infarctus du myocarde avec ou sans élévation du segment ST) au sein des différentes stratégies thérapeutiques utilisées (procédure invasive ou non).Pour être indiscutable, l’effet du ticagrélor, outre ce premier objectif principal, devait être conforté plus spécifiquement par un résultat également significatif au sein d’une stratégie invasive, deuxième objectif principal de l’étude.L’étude PLATO respecte les standards de qualité requis pour une étude pivot, avec une randomisation centralisée imprévisible, en double aveugle, une évaluation des événements centralisée à l’aveugle du traitement et une analyse en intention du traitement. Quelques astuces méthodologiques ont été employées pour répondre aux deux objectifs principaux et analyser plusieurs critères d’évaluation sans avoir recours à un ajustement du risque alpha donc à une augmentation du nombre de sujets.La randomisation a été stratifiée sur la programmation a priori d’une procédure invasive, et les conclusions étaient considérées comme significatives uniquement si les résultats des deux critères principaux étaient significatifs. De plus, un modèle hiérarchique a été utilisé pour l’analyse des critères d’évaluation secondaires. Enfin l’étude PLATO, avec 33 analyses en sous-groupe, est un modèle pour aborder les principes, intérêts et limites de ce type d’analyse.Au total, l’étude PLATO est une étude parfaitement conduite et analysée permettant de conclure sans biais, avec un risque d’erreur maîtrisé, sur l’intérêt du ticagrélor dans cette indication.

SummaryThe PLATO study, which evaluated ticagrelor for acute coronary syndromes, is exemplary for both its results and its methodology. Ticagrelor was tested in a wide target population (myocardial infarction [MI] with or without ST elevation) within the various therapeutic strategies used in this setting (invasive procedure or not). To be indisputable, the effect of ticagrelor on the first main objective (number of deaths from vascular causes, MIs or strokes) must be more specifically consolidated within an invasive procedure corresponding to the second main objective of the study (number of major bleeding events). The PLATO study is of the quality required for a pivotal study, with concealment of the randomization, a double-blind follow-up, a central and blind assessment of the clinical events and the use of an intention-to-treat analysis. Some specific methodological techniques were used to analyze the two main objectives and to assess several evaluation criteria without needing to adjust the level of the first-order risk and so increase the number of subjects. The randomization was stratified on the intention to perform a percutaneous coronary intervention and the conclusions were considered significant only if the results of two main criteria were significant. Furthermore, a hierarchical model was used for the analysis of the secondary evaluation criteria. The PLATO study, with 33 subgroup analyses, is a model to approach the principles, the interests and the limitations of this type of analysis. Finally, the PLATO study is a perfectly driven and analyzed study, allowing one to conclude, without any bias, on the benefits of ticagrelor in acute coronary syndromes.