Comment évaluer le risque ischémique et hémorragique cérébral dans la fibrillation atriale ? Place des approches morphologiques et biologiques

RésuméLa fibrillation atriale (FA) est la première arythmie cardiaque et la première cause d’infarctus cérébral chez le sujet âgé de plus de 65 ans, d’incidence et de prévalence croissantes. Le traitement antithrombotique, anticoagulant ou antiagrégant, est guidé par l’évaluation du risque ischémique et hémorragique en s’appuyant sur des scores cliniques validés. Cependant, ces scores, très nombreux, connaissent beaucoup de limites et leurs performances diagnostiques sont variables, ce qui en limite l’usage en pratique quotidienne. Doit-on dès lors prendre en considération, dans la détermination de ces scores, en sus des paramètres cliniques, comorbidités (diabète, HTA) ou complications de la FA (insuffisance cardiaque, AVC) des données échographiques — retentissement sur la géométrie et/ou la fonction cardiaque (échocardiographie transthoracique), thrombose ou état préthrombotique (échocardiographie transoesophagienne) — et biologiques, biomarqueurs circulants (CRP, troponines, BNP, etc.) ou anomalies de l’hémostase (facteur Willebrand, tests plaquettaires, etc.) ? Un nouveau score composite, simple et recueilli au lit du patient, intégrant des variables cliniques, biologiques et/ou échographiques, permettrait peut-être une prescription mieux ciblée et donc plus raisonnée du traitement antithrombotique. Il serait idéalement mixte, permettant de prédire à la fois le risque thromboembolique artériel et le risque hémorragique, ce dernier étant majoré par le traitement anticoagulant.

SummaryAtrial fibrillation is the most common cardiac arrhythmia and the leading cause of cerebral infarction in the elderly (age >65 years) and its incidence and prevalence are increasing. Antithrombotic treatment, with anticoagulant or antiplatelet agents is guided by the evaluation of the ischaemic and haemorrhagic risk based on validated clinical risk scores. However, these scores have limitations and their diagnostic performances are variable, which limit their use in daily practice. Should we therefore include other factors when determining risk such as comorbidities (diabetes, hypertension) complications (cardiac failure, stroke), echocardiographic data (heart remodelling and/or cardiac dysfunction (transthoracic echocardiography), thrombosis or prethrombotic state (transoesophageal echocardiography), biological markers, (CRP, troponins, BNP…) and/or coagulation anomalies (von Willebrand factor, platelet tests…) ? A new composite score, which should be simple and available at the bedside is warranted, This composite score, which could incorporate clinical, biological and/or echocardiographic variables, should be able to predict not only ischaemic events but also other cardiovascular complications as well as haemorrhagic risk. Such a score could allow a more focused and more rational prescription of anticoagulant treatment.