Questions pratiques dans le traitement de la fibrillation atriale

RésuméLa fibrillation atriale non valvulaire (FANV) est l’arythmie cardiaque la plus fréquente, en particulier chez le sujet âgé. La FANV augmente le risque et la sévérité des accidents ischémiques cérébraux, elle est associée à une augmentation de la morbi-mortalité cardiovasculaire, à une réduction de la qualité de vie, et à un surcoût pour la Santé Publique.Les recommandations des Sociétés Savantes reconnaissent comme indication aux anticoagulants de la FA à risque, avec cependant une sous-prescription dans le monde réel.De nombreux facteurs de risque clinique, en sus de l’âge, ont limité la diffusion du traitement anticoagulant conventionnel. Les nouveaux anticoagulants (NACOs) apparaissent comme une alternative au traitement par AVK, et le choix du traitement anticoagulant dépend de la prise en compte des facteurs de risque et d’une comorbidité, dysfonction rénale, profil de risque et préférence du patient. Bien que le risque de saignement soit accru chez le sujet âgé, le bénéfice clinique net est en faveur du traitement anticoagulant.L’insuffisance rénale chronique, qui touche 10% de la population adulte et en particulier les sujets âgés, est associée à un excés de risque d’événement cardiovasculaire, y compris la FA. L’apixaban réduit le critère de jugement accident ischémique cérébral-embolie artérielle, ainsi que le risque de saignement majeur, indépendamment de la fonction rénale.Lorsqu’une procédure coronaire percutanée est indiquée chez le coronarien, maladie qui augmente la morbi-mortalité de la FA, avec une indication au traitement anticoagulant et aux antiagrégants plaquettaires, la prise en compte du risque de saignement lié à la triple association antithrombotique, anticoagulant et antiagrégant plaquettaire doit être considérée. Cependant, s’il n’y a pas de données prospectives, des études récentes ayant inclus des syndromes coronaires aigus traités par ces nouveaux anticoagulants suggèrent que la coprescription de ces molécules, anti-IIa et anti-Xa, avec un antiagrégant plaquettaire ne réduit que faiblement le risque d’événement cardiovasculaire avec un risque substantiel d’augmentation du risque hémorragique, plus marqué en particulier lorsque l’association concerne les anticoagulants avec une double antiagrégation plaquettaire.Bien que les données soient limitées concernant la cardioversion, le dabigatran apparaît comme une alternative raisonnable aux AVK chez les patients ayant une indication à une cardioversion ou à une procédure d’ablation ; bien que les études prospectives ne soient pas disponibles, le rivaroxaban et l’apixaban (en attendant l’édoxaban) sont en cours d’investigation dans ces indications.Enfin, le traitement péri-opératoire et l’objectif de réduire le risque de saignement et de thrombose dans ces situations amènent à considérer les NACOs dans leurs modalités de prescriptions, bien que, là encore, des données prospectives ne soient pas disponibles. En effet, l’absence d’antagonistes ou d’antidotes validés, de monitorage biologique et la pharmacocinétique variable rendent difficile la gestion de ces situations, pour lesquelles seules des propositions et non des recommandations sont disponibles à ce jour.Les NACOs représentent donc une alternative prometteuse au traitement conventionnel par AVK dans leurs indications, en particulier la FA, ses agents étant associés entre autres à une réduction du risque d’hémorragie intracrânienne, élément à prendre en considération en particulier chez les patients exposés à un risque accru de saignement (sujet âgé, association à des antiagrégants plaquettaires, relais…).

SummaryNon-valvular atrial fibrillation is the most common clinically significant cardiac arrhythmia; it increases both the risk for and the severity of strokes and is associated with substantial morbidity and mortality, decreased quality of life and related health care costs. Guidelines recommend anticoagulation therapy for most patients with atrial fibrillation.Several clinical factors in addition to older age have been linked to anticoagulant-associated bleeding risk. Newer fixed-dose oral anticoagulants have emerged as viable alternatives to warfarin and the choice of anticoagulant should depend on the presence of comorbid conditions such as reduced renal function, side-effect profile, cost and patient preference. Although bleeding risk is elevated in older patients, the net clinical benefit favours anticoagulation for most older adults. Chronic kidney disease affects up to 10% of the adult population, particularly the elderly, and carries a high risk for cardiovascular disease, including atrial fibrillation. Apixaban has demonstrated a reduction in the primary endpoint of stroke or systemic embolism and in major haemorrhage, regardless of renal function.If percutaneous coronary intervention, which increases both the risk, and morbidity and mortality, of atrial fibrillation, is required in patients with coronary artery disease taking oral anticoagulants, antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel is indicated, but such triple therapy increases the risk of serious bleeding. No prospective data are available, but results from clinical trials involving patients with acute coronary syndromes suggest that the addition of a new oral anticoagulant to antiplatelet therapy results in a modest reduction in cardiovascular events but also in a substantial increase in bleeding risk. This risk is most pronounced when new oral anticoagulants are combined with dual antiplatelet therapy.Although available data are scarce, dabigatran is a reasonable alternative to warfarin in patients requiring cardioversion and can be considered in ablation procedures, although additional data on safety are required. Rivaroxaban and apixaban are being investigated in this indication. These agents represent a promising alternative to conventional warfarin therapy and may be associated with lower risk of intracranial haemorrhage, especially in patients exposed to a higher risk of bleeding.Finally, perioperative management for optimal safety regarding the risk of bleeding and thrombosis related to new anticoagulants has been proposed, but has not been validated and approved, as there are no confirmed antagonists, they cannot be monitored by simple standardized labora tory assays, and their pharmacokinetics vary greatly between patients.