Cirugía reconstructora de la válvula mitral: anuloplastia

La reparación valvular es considerada actualmente como el tratamiento quirúrgico electivo de la insuficiencia mitral cuando la anatomía valvular es favorable. La anuloplastia mitral provee los mejores resultados en la enfermedad degenerativa, con una mortalidad hospitalaria < 1% y supervivencia actuarial del 90 y 80% a los 5 y 10 años, respectivamente; la mayoría de pacientes permanecen libres de reoperación e insuficiencia mitral residual (90% a los 10 años). Esta técnica no resulta tan satisfactoria en la enfermedad reumática, y aunque hemos obtenido resultados satisfactorios, otros autores presentan incidencia elevada de reoperación por disfunción mitral. La disfunción valvular mitral postoperatoria a largo plazo (20 años) es significativamente mayor en pacientes menores de 20 años (26,8 vs 4,5%). La enfermedad congénita de la válvula mitral constituye un grupo heterogéneo, debiendo considerarse la anuloplastia como una parte de la reconstrucción valvular, siendo preciso tratar quirúrgicamente el resto de anomalías congénitas asociadas. En estos casos, la mortalidad hospitalaria oscila entre 1-10%, con una incidencia de reoperación por disfunción valvular a largo plazo de 20-50%, dependiendo del tipo de cardiopatía congénita. La cirugía reparadora en la insuficiencia mitral isquémica sigue constituyendo motivo de controversia por la complejidad de los mecanismos que la ocasionan. En estos pacientes, la anuloplastia soluciona parcialmente la regurgitación, al aumentar la zona de coaptación de los velos, pero no logra corregir las alteraciones en la movilidad valvular ni los cambios geométricos del aparato subvalvular. En el 25% de los pacientes operados reaparece una insuficiencia mitral, por lo que se recomienda utilizar un anillo restrictivo con objeto de incrementar la coaptación valvular. Recientemente, en estos casos se emplea la anuloplastia asimétrica, que corrige el defecto de la región posterolateral del anillo y válvula. La anuloplastia en pacientes con miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca terminal, propuesta por Bolling, ha dado resultados satisfactorios, con mejoría de la clase funcional NY HA, disminución de la hospitalización y supervivencia al año del 84%, a pesar de que a los 5 años sobreviven menos de la mitad de los pacientes.En resumen, la anuloplastia mitral debe considerarse como parte de la cirugía reparadora, siendo necesario individualizar su utilización de forma que, para cada paciente, la reconstrucción valvular «completa» requerirá un determinado modelo de prótesis anular y de técnicas reparadoras asociadas. Debemos evitar, de este modo, generalizar el tratamiento quirúrgico como hemos venido haciendo incorrectamente durante años.

Valve repair is currently considered as the elective surgical approach for mitral insufficiency when valve anatomy is appropriated. Mitral annuloplasty for degenerative disease provides the best results: hospital mortality < 1% and actuarial survival of 90 and 80% at 5 and 10-year followup, with most of patients free from reoperation and residual mitral regurgitation (90% freedom at 10-year). Valve repair in rheumatic disease has not so good results; although we have satisfactory results, other authors have reported a significantly higher need for reoperation due to mitral valve dysfunction. Valve dysfunction at 20-year was more common in patients younger than 20 years (26.8 vs. 4.5%). Congenital mitral valve disease is a heterogeneous group, so mitral annuloplasty must always be considered only as a part of valve repair, being necessary to correct the concomitant congenital anomalies. Hospital mortality varied from 1-10%, with a long-term reoperation rate for valve dysfunction of 20-50%, depending on the type of congenital valvular lesion. Valve repair in ischemic mitral regurgitation is still controversial due to its complex causal mechanisms. Mitral annuloplasty corrects valve regurgitation, only partially, by increasing valve coaptation, however it is not effective for the correction of geometrical changes in the leaflets and subvalvular apparatus motion. Restrictive annuloplasty is recommended, in order to increase valve coaptation. Recently, asymmetric annuloplasty rings are used to repair the abnormal postero-lateral valve region. Annuloplasty for dilated cardiomyopathy and end-stage cardiac failure with severe mitral regurgitation, introduced by Bolling, has provided satisfactory results, with improvement in NY HA class, reduced hospitalization, and 1-year survival of 84%, although less than half of patient survived at 5-year.In conclusion, mitral annuloplasty should be considered as a part of the reconstructive surgery, being mandatory to individualize its use, so in each patient the “complete” valve reconstruction will require a different type of annuloplasty ring and concomitant repair techniques. We must avoid generalizing the surgical treatment as we have incorrectly done for years.