Non-Coronary Arterial Disease (VII): Internal Carotid Artery Revascularization

Carotid endarterectomy remains the standard revascula-rization technique for the prevention of ischemic stroke resulting from severe carotid stenosis. Surgery is highly beneficial in patients with a symptomatic stenosis of 70% or greater that is not a total or near-total occlusion. The benefit becomes more diluted in patients with a symptomatic 50%-69% stenosis, and surgery has no effect, or even increases the risk of stroke, in those with a less than 50% stenosis. Surgery has also been shown to reduce the risk of stroke in asymptomatic patients with a 60%-99% stenosis, but the absolute benefit is only 1% per year. There is no clear evidence that surgery benefits asymptomatic women at 5-year follow-up, and the benefit is unknown in asymptomatic patients aged over 75 years. Decision-making must take individual factors into consideration, particularly in patients with an asymptomatic (60%–99%) or a moderate (50%–69%) symptomatic carotid stenosis, so that the risk–benefit ratio of surgery can be optimized.Current data do not support the preferential use of carotid stenting over carotid endarterectomy in patients with a symptomatic or asymptomatic carotid stenosis who are good candidates for surgery. In those who are not good surgical candidates, carotid stenting might be equivalent to surgery, but whether or not any form of carotid revascularization is superior to medical treatment alone remains unknown.

La endarterectomía de la arteria carótida continúa sien-do el tratamiento de revascularización estándar para la prevención de los accidentes cardiovasculares isquémicos derivados de una estenosis carotídea severa. En los pacientes con una estenosis sintomática del 70% o superior, pero sin oclusión total o subtotal de la arteria, la cirugía ofrece grandes ventajas. Éstas son más dudosas en los pacientes con estenosis sintomática del 50–69%, y la cirugía no tiene efecto alguno, e incluso aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular, en aquellas personas cuya estenosis es inferior al 50%. La intervención quirúrgica también ha demostrado reducir el riesgo de accidentes cerebrovasculares en pacientes asintomáticos con una estenosis del 60–99%, pero el beneficio absoluto es sólo del 1% por año. No hay pruebas evidentes del beneficio de la cirugía en mujeres asintomáticas tras 5 años de seguimiento y se desconocen las ventajas de ésta en pacientes asintomáticos mayores de 75 años. Antes de tomar decisiones al respecto se deben considerar los factores individuales, en particular en pacientes con estenosis carotídea asintomática (60–99%) o moderadamente sintomática (50–69%), con el fin de mejorar la relación beneficio/riesgo de la cirugía.Los datos actuales no avalan la preferencia de la angioplastia con endoprótesis sobre la endarterectomía en los pacientes con estenosis carotídea sintomática o asintomática que sean buenos candidatos para la cirugía. En malos candidatos quirúrgicos, la endoprótesis puede ser equivalente a la cirugía, pero aún queda por determinar si cualquiera de los tipos de revascularización de la carotídea es superior al tratamiento médico aislado.