Inhibición directa de la renina y enfermedad cardiovascular. Más allá de la hipertensión

ResumenLa evidencia acumulada en los últimos años muestra que en el manejo del paciente hipertenso no es suficiente con reducir las cifras de presión arterial, especialmente en los hipertensos de alto riesgo cardiovascular, pues en ellos persiste un riesgo residual muy considerable a pesar de la correcta implementación del tratamiento farmacológico y de conseguir los objetivos de presión que recomiendan las guías clínicas internacionales. Por eso, en los últimos años se ha intentado probar los efectos beneficiosos de las distintas estrategias antihipertensivas más allá de la mera reducción de presión. Conseguir un bloqueo intenso del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) aparece en el centro de tales estrategias en los pacientes con riesgo cardiometabólico. La existencia demostrada de fenómenos de escape de la aldosterona observados a pesar de la inhibición de los distintos pasos de la cascada enzimática del SRAA es la base para buscar estrategias de bloqueo más intenso del SRAA interfiriendo simultáneamente la enzima de conversión de la angiotensina con sus inhibidores (IECA) y el receptor AT1 de la angiotensina II con los antagonistas de este (ARA). Sin embargo, el impacto negativo del bloqueo dual que en general tienen en los electrolitos y la función renal ha frenado su generalización. Por la importancia fisiopatológica de la renina como paso regulador inicial del SRAA y la reciente posibilidad de su inhibición con aliskiren, el primer inhibidor directo de la renina, se han abierto nuevas expectativas de un efecto diferenciador, al menos en algunos pacientes como los diabéticos, en sus efectos beneficiosos comparados con el bloqueo tradicional con IECA, ARA o su combinación. Este artículo revisa los datos disponibles hasta el momento sobre los posibles efectos pleotrópicos de los IDR que acompañan a la reducción de la presión arterial en pacientes hipertensos con distintas formas de enfermedad cardiovascular, particularmente aquellas con mayor actividad del sistema renina-angiotensina intracelular, como es el caso de la diabetes tipo 2.

Recent years have seen increasing evidence that the treatment of hypertensive patients should involve more than the reduction of blood pressure, particularly in hypertensives with a high cardiovascular risk, in whom there is a very considerable residual risk despite appropriate drug treatment and achievement of the target blood pressure levels recommended by international clinical practice guidelines. Consequently, in the last few years, investigations into the beneficial effects of different antihypertensive strategies have looked beyond blood pressure reduction. Achieving an intensive blockade of the renin-angiotensinaldosterone system (RAAS) plays a central role in these strategies in patients with a high cardiometabolic risk. In addition, the discovery of an aldosterone escape phenomenon that exists despite inhibition of different stages of the RAAS enzymatic cascade has underpinned the search for new ways to block the RAAS more intensely by simultaneously using both angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) and angiotensin-II type-1 receptor blockers (ARBs). However, the negative effect that dual RAAS blockade generally has on electrolytes and renal function has limited its more widespread use. The pathophysiological importance of renin in the initial rate-limiting step of the RAAS and the recent discovery that it can be inhibited by aliskiren, the first direct renin inhibitor (DRI), has raised hopes that these new drugs may offer distinctly different beneficial effects compared with traditional blockade using ACEIs, ARBs or their combination, at least in some patients, such as those with diabetes. This paper reviews currently available evidence on the possible pleiotropic effects of DRIs, which may accompany blood pressure reduction, in hypertensive patients with various forms of cardiovascular disease, particularly those with high intracellular RAAS activity, as is the case with type-2 diabetes.