Reconstruction mammaire immédiate : les progrès apportés par la mastectomie avec conservation de l’étui cutané

RésuméLa mastectomie avec conservation de l’étui cutané (MCEC) et la mastectomie sous-cutanée (MSC), sont des techniques assez récentes qui s’accompagnent toujours d’une reconstruction mammaire immédiate (RMI). Elles soulèvent des questions de sécurité carcinologique et d’indications. Les résultats publiés indiquent que, dans le cancer du sein au stade précoce, la MCEC comme la MSC, dans le respect de leurs bonnes indications exposent au même risque de récidive locale que la mastectomie radicale modifiée. Ces études ne permettent pas d’évaluer l’impact sur la survie globale. On peut donc aujourd’hui affirmer la validation carcinologique de ces techniques, en respectant leurs indications et en s’assurant de prises de décisions pluridisciplinaires. Le bénéfice esthétique de ces techniques économes de peau est évident, par rapport aux reconstructions secondaires. Ainsi, apparaissent des indications idéales de MCEC avec RMI : les carcinomes canalaires in situ, infiltrants ou mixtes qui nécessitent une mastectomie sans radiothérapie ultérieure. Le respect des critères d’abstention de la radiothérapie permet de bien sélectionner ces patientes. Mais, ces critères ne sont pas toujours connus en préopératoire ; une chirurgie en deux temps est alors souvent une bonne option, le délai entre les interventions étant mis à profit par les patientes pour compléter leur information et mûrir leur choix thérapeutique. Il semble essentiel de pouvoir offrir la possibilité d’une RMI avec MCEC à toutes les femmes qui sont dans ces indications standard évidentes, ce qui n’est pas le cas partout en France aujourd’hui. Le développement des réseaux de soins devrait permettre de répondre à cette demande.

Skin sparing mastectomy (SSM) and subcutaneous mastectomy (SCM) are recent techniques. They are always associated with immediate breast reconstruction (IBR). Their safety from an oncologic point of view and indications are of great concern. In early breast cancer, SSM and SCM are associated with the same risk of local recurrence as a modified radical mastectomy, when correctly indicated. This has been validated by numerous studies. In these non-randomised studies, overall survival cannot be evaluated. Such techniques can now be validated in the oncologic setting when correctly indicated and when decision-making is always concerted and multidisciplinary. Skin-sparing techniques are obviously associated with better cosmetic results than secondary reconstructions. Thus SSM with IBR are ideally indicated for ductal carcinoma in situ, pure infiltrating or mixed carcinomas requiring mastectomy without subsequent radiotherapy. The selection criterion of no postoperative radiotherapy allows the right candidates to be chosen for SSM. But often this criterion cannot be obtained preoperatively. In such cases, performing a two-step operation could be a good option. The interval between operations can be used by the patient to obtain more information and to make a mature decision regarding her choice of treatment. It seems essential to be able to offer every patient SSM with IBR which are validated standardised indications. Such is not the case everywhere in France today. The organisation of primary care through professional networks should provide us with an opportunity to fulfil these needs.