La chirurgie de première intention a-t-elle encore une place dans le traitement de l'acromégalie ?

Le traitement de première intention de l'acromégalie est actuellement la chirurgie par voie transsphénoïdale. Celle-ci peut être effectuée dans deux objectifs : à visée curative ou pour faciliter l'action des somatostatinergiques en diminuant le volume tumoral. Dans le premier cas, à visée curative, la chirurgie transsphénoïdale permet la rémission dans 80 à 90 % des microadénomes, 50 à 60 % des macroadénomes non invasifs et moins de 20 % des macroadénomes invasifs. Les principaux facteurs prédictifs sont essentiellement le diamètre de l'adénome et le degré d'invasion et également l'expérience du neurochirurgien, les taux hormonaux initiaux et l'âge au diagnostic. Les complications sont peu fréquentes, avec environ 5 % de diabète insipide définitif et 10 % de patients présentant au moins un nouveau déficit hypophysaire après la chirurgie. Un prétraitement par somatostatinergiques peut également être proposé ; il diminue le volume tumoral dans 25 % des cas et pourrait diminuer le risque de complications postopératoires ; cependant, les taux de rémission des patients prétraités sont significativement différents dans certaines études et non dans d'autres. Il n'y a donc pas encore de certitude concernant ce sujet, les études idéales permettant d'affirmer l'amélioration du taux de guérison ou de la récuser manquent à ce jour. Dans le second cas, la chirurgie peut être proposée même si les chances de rémission sont faibles : c'est la chirurgie de réduction tumorale (debulking), en cas de volumineux macroadénome incomplètement contrôlé par somatostatinergiques ou résistant au traitement médical. La chirurgie conduit alors à un plus grand taux de normalisation de GH et IGF-1 grâce au fait que le debulking a permis de réduire les taux hormonaux initiaux.