Adrenal tuberculosis after a pheochromocytoma: a misleading tumoral presentation

RésuméLa tuberculose surrénalienne pourrait rendre compte de 6 % des tuberculoses actives. Le diagnostic de cette atteinte extrapulmonaire est difficile, particulièrement quand elle se manifeste par une tumeur surrénalienne unilatérale. Nous rapportons le cas inédit d'une tuberculose surrénalienne se présentant comme une tumeur survenue au décours de l'exérèse chirurgicale d'un phéochromocytome situé sur la surrénale opposée, chez une femme de 63 ans aux antécédents de cancer du sein. Initialement, la patiente souffrait d'une hypertension artérielle paroxystique conduisant au diagnostic et à l'exérèse d'un phéochromocytome surrénalien gauche. Un an après, l'examen clinique était négatif et le bilan biologique sans anomalies, mais le scanner avec injection objectivait une tumeur de la surrénale droite présentant les mêmes caractéristiques que le phéochromocytome réséqué, soit une périphérie tissulaire hypervascularisée et un centre hypodense. En IRM, on n'observait pas de chute du signal sur la séquence T1 en opposition de phase, ni d'hypersignal en T2. Du fait de la nature incertaine de cette lésion et de son évolutivité, une deuxième surrénalectomie était pratiquée. Le diagnostic de certitude était établi grâce à la mise en culture d'un fragment tissulaire et l'identification de Mycobacterium tuberculosis. Dans une ère de résurgence de la tuberculose, cette observation exceptionnelle illustre le fait qu'il faut garder en mémoire la tuberculose surrénalienne et savoir l'évoquer dans le diagnostic différentiel d'une tumeur surrénalienne de nature incertaine. Elle souligne l'intérêt de la mise en culture d'un fragment biopsique quand cela est possible, afin d'éviter d'inutiles interventions. Dans un proche avenir, le dosage sanguin de l'interféron γ pourrait aider au diagnostic des formes extrapulmonaires de tuberculose.

Adrenal gland involvement could account for 6% of active tuberculosis. The diagnosis of this extrapulmonary form of tuberculosis is difficult, especially when presenting as unilateral adrenal tumor. This report describes an unusual case of adrenal tuberculosis presenting as a tumor occurring shortly after surgical removal of an adrenal pheochromocytoma located in the opposite gland, in a 63-year-old woman with a previous history of breast cancer. At initial presentation, the patient suffered from symptomatic paroxysmal hypertension. A pheochromocytoma in the left adrenal was diagnosed and resected. One year later, while physical examination and biological parameters were unremarkable, an enhanced adrenal computed tomography (CT) scan showed a right adrenal mass mimicking the CT features of the resected pheochromocytoma. A peripheral tissular rim delineating a central hypodensity characterized this tumor. Magnetic resonance imaging (MRI) showed the same findings on gadolinium-enhanced T1-weighted slices, while the mass was not seen on T2-weighted images. No tumoral signal loss was observed on out of phase images when using the in phase-out of phase T1-weighted sequence. Because of the tumoral evolution and the uncertainty of the nature of that lesion, the patient underwent a second adrenalectomy. Definitive diagnosis was provided by culture of tissue sample, which resulted in the identification of Mycobacterium tuberculosis. In an era of tuberculosis resurgence, this unusual case underscores the necessity of keeping in mind adrenal tuberculosis as a possible differential diagnosis in adrenal tumors of uncertainty nature. It stresses the importance of culture of biopsy tumor, whenever feasible, to avoid unnecessary operations. In the near future, interferon-γ assay could be a valuable means to recognize extrapulmonary forms of tuberculosis.