Insuffisance intestinale : de l’adaptation à la transplantation

RésuméSi la nutrition parentérale à domicile (NPAD) est aujourd’hui le « traitement de référence » de l’insuffisance intestinale bénigne mais chronique jugée irréversible, une meilleure connaissance des différentes composantes de l’insuffisance intestinale est le prérequis des thérapeutiques adjuvantes ou alternatives médicochirurgicales à la NPAD. Les deux formes cliniques principales de l’insuffisance intestinale sont le syndrome de grêle court et l’intestin non fonctionnel, avec au premier rang les pseudo-obstructions intestinales chroniques. Les différentes thérapeutiques de l’insuffisance intestinale, i.e., la NPAD, les facteurs trophiques intestinaux (hormone de croissance, glucagon-like peptide-2), la chirurgie réhabilitatrice du grêle court (rétablissement de la continuité colique, anse jéjunale antipéristaltique dans le grêle court de type II) ou la transplantation intestinale en cas d’échec de la NPAD sont en réalité fortement complémentaires. Ainsi, le(s) centre(s) référent(s) de NPAD doivent-ils être à même de maîtriser l’ensemble des traitements de l’insuffisance intestinale. Après l’ère de l’optimisation de la NP(AD) des années 1980–2000, celle de l’optimisation thérapeutique des différents types d’insuffisance intestinale, notamment les pseudo-obstructions intestinales chroniques, est nécessaire. La transplantation intestinale est, maintenant, un traitement de l’insuffisance intestinale jugée irréversible avec, pour indication indiscutable, l’échec de la NPAD (principalement en cas d’hépatopathie associée à la nutrition parentérale). Dès lors, la transplantation combinée intestin–foie est indiquée – ni trop tôt, ni trop tard – avant la défaillance terminale hépatique. Pour les patients à haut risque de complications, l’indication préemptive – transplantation isolée du grêle – doit être discutée au cas par cas. Ainsi, les centres de référence doivent comporter l’ensemble des traitements médicochirurgicaux de l’insuffisance intestinale.

SummaryOptimised Home Parenteral Nutrition is still, after 35 years of progress, the « gold standard » of benign but chronic Intestinal Failure. A better recognition of chronic Intestinal Failure, in its multiple facets, is warranted for a better approach of associated treatment to Home Parenteral Nutrition, i.e., intestinal trophic factors (growth hormone, Glucagon Like Peptide-2), rehabilitative surgery (reestablishment of colonic continuity, reverse jejunal segment in severe short gut type II) and/or reconstructive surgery (intestinal transplantation for end stage intestinal failure patients). Boundaries of permanent, judged irreversible, intestinal failure will be certainly modified in the following years by combining the various and effective therapies which optimise management by ameliorating absorption of the remnant short gut. The work done on short bowel syndrome in the past 20 years should be done in the next years for chronic-intestinal – pseudo-obstruction patients presenting with intestinal failure on a large European scale because chronic-intestinal – pseudo-obstruction is a group of heterogeneous but rare intestinal diseases. Intestinal transplantation is now a mature therapy with formal indication especially in case of Home Parenteral Nutrition failure (mainly Home Parenteral Nutrition–associated severe liver disease) where combined Liver-intestine transplantation is indicated before end-stage liver failure occurs. For high-risk patients, “preemptive” indication for intestinal transplantation alone will be discussed before home parenteral nutrition complications occur. No doubt that, for improving overall outcome in intestinal failure patients, reference centres should have in expert hands the whole spectrum of medicosurgical therapies for intestinal failure.