Role of laparoscopic surgery in the etiologic diagnosis of exsudative ascites: a prospective study of 90 cases

SummaryPurposePeritoneal tuberculosis and carcinomatosis are the most frequent etiologies of exsudative ascitis and require rapid diagnosis and treatment.The purpose of this study has been to evaluate the predictive value of clinical and complementary data for the etiologic diagnosis of exsudative ascites and to assess the results of laparoscopic surgery.Material and methodsWe report a prospective long-term study conducted over 10 years, having included all cases of exsudative ascites of unidentified etiology. We excluded patients with a history of anterior laparotomy and patients having a contraindication for laparoscopic surgery. Clinical signs, results of the cytochemical and bacteriological exam of the ascetic liquid and findings from radiological exams and endoscopic investigations were noted. Open laparoscopic exploration noted the macroscopic aspect and many peritoneal biopsies were obtained as well as a liver biopsy when possible. Statistical analysis was performed with SPSS10.0 software. The degree of statistical significance was set for P < 0.05.ResultsWe included 90 cases of isolated exsudative ascites. There were 59 cases of tuberculosis and 31 of carcinomatosis. Mean patient age was 47 years with a sex ratio of 0.5. Bowel transit disorders were significantly in favor of a carcinomatosis (P=0.04) while fever and nocturnal sweats were suggestive of tuberculosis (P=0.04) but in both instances, the positive predictive value (PPV) of these two signs was weak, respectively 29% and 43%. Relative to chemical and cytologic study of ascitic fluid, hemorrhagic fluid, low white cell count, low lymphocyte differential and presence of atypical cells were significantly linked with the carcinomatosis (P=0.01) but with a PPV <85%. Radiological exams were not very contributive for the etiologic diagnosis. The laparoscopic peritoneal aspect was typical of tuberculosis in 90% of proved cases and in 29% of carcinomatosis cases, underlying the importance of peritoneal biopsies for histological study. Hepatic tuberculosis was associated with peritoneal localisation in 48% of cases. We had no surgical mortality and the morbidity was about 1%.ConclusionEtiological diagnosis of exsudative ascitis remains difficult to establish. Peritoneal biopsies under videolaparoscopy are currently the “gold standard” for diagnosis.

RésuméLes étiologies des ascites exsudatives sont dominées par la tuberculose péritonéale et la carcinose qui représentent des urgences thérapeutiques nécessitant une certitude diagnostique.ButÉtudier la valeur prédictive, respectivement des éléments cliniques et paracliniques, dans le diagnostic étiologique d’une ascite exsudative et évaluer les résultats de la cœlioscopie diagnostique.Matériel et méthodesNous rapportons une étude prospective s’étalant sur 10 ans, ayant inclus toutes les ascites exsudatives isolées. Nous avons exclu les malades porteurs d’une cicatrice de laparotomie et les malades inopérables ou ayant une contre-indication à la chirurgie laparoscopique. Nous avons relevé les signes cliniques, les données de l’examen cytochimique et bactériologique du liquide d’ascite et les données des examens radiologiques et endoscopiques. L’exploration laparoscopique relevait l’aspect macroscopique ; des biopsies péritonéales étaient alors réalisées systématiquement ainsi qu’une biopsie hépatique dans la mesure du possible. L’étude statistique a utilisé le logiciel SPSS10.0. Le degré de significativité statistique a été fixé pour P < 0,05.RésultatsNous avons colligé 90 cas d’ascite exsudative isolée. Il s’agissait de 59 tuberculoses et 31 carcinoses. L’âge moyen des malades était de 47 ans avec un sex-ratio de 0,5. Sur le plan clinique, les troubles du transit étaient significativement en faveur d’une carcinose (P = 0,04), tandis que la fièvre et les sueurs nocturnes étaient en faveur de la tuberculose (P = 0,04), mais à chaque fois la valeur prédictive positive (VPP) de ces signes était faible respectivement de 29 % et 43 %. Concernant l’étude du liquide d’ascite, le caractère hémorragique, la faible cellularité, le faible taux de lymphocyte et la présence de cellules atypiques étaient significativement corrélés à la carcinose (P = 0,01) mais avec une VPP < 85 %. Les examens radiologiques étaient peu contributifs au diagnostic étiologique. L’aspect laparoscopique était typique de tuberculose dans 90 % des cas de tuberculose avérés et était retrouvé dans 29 % des cas de carcinose dénotant de l’importance des biopsies péritonéales. Les biopsies hépatiques avaient objectivé une hépatite granulomateuse associée à la tuberculose péritonéale dans 48 % des cas. La mortalité opératoire était nulle et la morbidité de 1 %.ConclusionLe diagnostic étiologique des ascites exsudatives reste difficile à établir. Les biopsies péritonéales sous cœlioscopie représentent à l’heure actuelle le “gold standard” pour le diagnostic.