Can We Eliminate Low-Density Lipoprotein Cholesterol-Related Cardiovascular Events Through More Aggressive Primary Prevention Therapy?

D'après les connaissances acquises dans le domaine des sciences fondamentales, les concentrations intravasculaires de cholestérol à lipoprotéines de faible densité (C-LDL) égales ou inférieures à environ 0,6 mmol/l sont de nature à réduire au minimum, voire à éliminer la toxicité vasculaire liée au C-LDL tout en étant sans effet sur les voies homéostatiques essentielles du cholestérol intracellulaire. Les essais cliniques à répartition aléatoire, les rapports de cas clinique et les essais à randomisation mendélienne amènent également à reconsidérer ce que signifie une concentration de C-LDL « normale ». Les essais cliniques sur la prévention secondaire réalisés récemment sont venus confirmer que de telles concentrations sont sans danger et sont associées à une diminution du risque d'événement cardiovasculaire comparativement aux patients présentant une concentration de C-LDL plus élevée. De même, le traitement visant l'atteinte de cette plage de valeurs faibles est associé à la régression et à la stabilisation de l'athérosclérose installée. Les essais cliniques sur la prévention primaire montrent également que les faibles concentrations de C-LDL sont sans danger et associées à une réduction du risque d'événements cardiovasculaires par l'intermédiaire de l'abaissement du taux de cholestérol chez les adultes présentant un taux de C-LDL ≥ 3,5 mmol/l, ou quand les valeurs sont < 3,5 mmol/l en association avec d'autres risques cardiovasculaires. Aucun essai clinique à répartition aléatoire n'a été mené sur les effets chez les patients atteints d'hypercholestérolémie familiale, mais on sait que ces individus présentent un risque très élevé d'événements cardiovasculaires durant leur vie, et les études fondées sur des registres montrent que la réduction du taux de C-LDL permet pratiquement de normaliser la fréquence des événements cardiovasculaires dans cette population. La possibilité d'une hypercholestérolémie familiale devrait être envisagée si le taux de C-LDL est > 4,5 et > 4,0 mmol/l chez des patients âgés de 18 à 39 ans et de moins de 18 ans, respectivement. Dans le présent article, nous nous appuyons sur ces sources de données probantes convergentes et intrinsèquement cohérentes pour réfléchir à un paradigme translationnel visant à éliminer les événements cardiovasculaires liés au C-LDL par des stratégies de prévention primaire énergiques qui ont déjà fait leurs preuves et dont le principe est bien accepté.