Orthostatic Hypotension: A Practical Approach to Investigation and Management

Le maintien de la pression artérielle lors du passage à la position debout dépend de la rapidité des adaptations cardiovasculaires principalement régulées par le système nerveux autonome. La défaillance de ces mécanismes compensatoires peut entraîner l'hypotension orthostatique (HO), c'est-à-dire la réduction prolongée de la pression artérielle systolique > 20 mm Hg ou de la pression artérielle diastolique > 10 mm Hg dans les 3 minutes suivant le passage à la position debout ou une inclinaison de plus de 60 degrés. L'HO qui est particulièrement fréquente chez les personnes âgées est associée à une morbidité et mortalité cardiovasculaires et vasculaires cérébrales. Par conséquent, il est important d'indentifier l'HO en milieu clinique. Le dépistage de l'HO exige la prise de mesures de la pression artérielle en position couchée et en position debout. Une approche qui serait plus pratique en milieu clinique est la mesure de la pression artérielle en position assise et en position debout, mais cela peut entraîner des réponses vaso-dépressives plus petites en raison de la réduction de l'effet gravitationnel. Des mesures de la réponse de la fréquence cardiaque à la position debout devraient être prises de manière concomitante pour évaluer l'intégrité de la fonction baroréflexe. Les patients souffrant d'HO peuvent présenter des symptômes d'hypoperfusion cérébrale en position debout qui les prédisposent à la syncope et aux chutes. Toutefois, plusieurs patients sont asymptomatiques. Lorsque le diagnostic de HO est établi, il est important de répertorier les médicaments potentiellement délétères et les comorbidités, puis d'évaluer le système nerveux autonome pour établir les causes sous-jacentes. Le traitement devrait être amorcé selon une approche structurée et progressive en commençant par les interventions non pharmacologiques (par ex. les modifications du mode de vie et les manœuvres de contre-pression physique) et l'ajout d'interventions pharmacologiques si nécessaire chez les patients ayant une HO importante (par ex. la midodrine, le droxidopa, la fludrocortisone). L'objectif du traitement de l'HO devrait consister à améliorer les symptômes et l'état fonctionnel, et ne pas cibler des valeurs arbitraires de la pression artérielle.