Transfusion du traumatisé grave et méthodes d’épargne

RésuméL’hémorragie incontrôlée est la principale cause de mort évitable chez le traumatisé grave. Outre l’identification rapide de l’origine du saignement suivie d’une intervention hémostatique, la prise en charge initiale intra-hospitalière vise à rétablir une oxygénation tissulaire satisfaisante par une expansion volémique et la transfusion érythrocytaire. Les objectifs sont une hémoglobinémie de 7–10 g/dL. L’association d’une consommation, d’une perte et d’une dilution des facteurs de coagulation et des plaquettes ainsi que d’une hypothermie, d’une acidose et des effets propres des colloïdes conduit à une coagulopathie complexe entretenant un saignement. La transfusion de plasma est habituellement recommandée en cas de saignement « coagulopathique » avec des anomalies biologiques compatibles (TP < 40 %, TCA > 1,5N, fibrinogénémie <1 g/L). La transfusion de plaquettes est recommandée pour maintenir un nombre > 50 × 109/L (100 × 109/L en cas de traumatisme craniocérébral). Toutefois, il n’y a pas de relation étroite entre anomalies biologiques et saignement, et les résultats des examens biologiques ne sont pas rapidement disponibles. Les protocoles transfusionnels issus des modèles mathématiques de dilution développés en chirurgie élective ne sont pas transposables aux situations de traumatisme grave, car la spoliation sanguine et son remplacement y sont asynchrones et une coagulopathie est souvent présente à l’admission. Des données récentes suggèrent que l’apport de plasma et de plaquettes doit être précoce et large chez les traumatisés ayant des pertes sanguines massives. La place complémentaire des médicaments hémostatiques est à l’étude.

Uncontrolled hemorrhage is the most common cause of potentially preventable death in massive trauma. In addition to the early identification of potential bleeding sources and angiographic embolisation or surgical bleeding control, in-hospital management will aim at maintain tissue oxygenation with volume replacement using crystalloids, colloids and RBC. In general, RBC transfusion is recommended to maintain hemoglobin between 7–10 g/dL. The complex combination of clotting factors and platelets consumption, loss and dilution, shock, hypothermia, acidosis and colloid-induced hemostatic alterations leads to coagulopathic bleeding. Most guidelines recommend the use of FFP in significant bleeding complicated by coagulopathy (PT, aPTT > 1.5 times control). Platelets should be administered to maintain a platelet count above 50 × 109/L (100 × 109/L in patients with traumatic brain injury). However, standard laboratory tests have poor correlation with in vivo coagulopathy and the test results are not rapidly available. Empiric guidelines derived from mathematical hemodilution models developed in elective surgery settings may not be appropriate for trauma settings where significant bleeding may have already occurred. Moreover, coagulopathy is frequently present on admission in severely injured patients. Recent litterature suggests that FFP and platelets should be given early and more often to injured patients requiring massive transfusion. The place of adjunctive hemostatic therapy is discussed.