Safety and efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression: a critical appraisal of the last 10 years

Depression is a common and debilitating illness, for which alternative treatments are urgently needed. Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) is a non-invasive and relatively painless experimental technique of altering brain physiology. The authors critically review the evidence for the efficacy, safety and tolerability of rTMS in the treatment of depression based on published data over the last decade. They also discuss studies which have examined relevant clinical, demographic, methodological, and technical parameters that might be implicated in optimizing the antidepressant efficacy of this technique. rTMS depression trials conducted through early 2006 are included in this review, which focuses mainly on the results of published sham-controlled studies, literature reviews and meta-analyses. Trials published so far have been characterized by the use of a great variety of stimulation parameters, study designs, questionable sham controls, small sample sizes and heterogeneously depressed populations, all of which have made comparisons between studies difficult. Meta-analyses of 2-week rTMS sham-controlled studies support, for the most part, the antidepressant effects of rTMS which are statistically superior to sham. However, the degree of clinical improvement remains small, although greater efficacy has been shown with longer treatment courses and predictors of response to rTMS are progressively being identified. rTMS is a promising antidepressant treatment with overall minor adverse effects. Because the clinical efficacy of rTMS as an antidepressant remains questionable, further systematic, large-scale multicenter studies comparing rTMS to a sham and/or to an antidepressant medication along with more stringent stimulation parameters are warranted in order to identify patient populations most likely to benefit and treatment parameters most likely to optimize its antidepressant efficacy.

RésuméLa dépression est une affection fréquente aux lourdes conséquences, pour laquelle il est urgent de trouver des thérapeutiques alternatives. La stimulation magnétique transcrânienne répétitive (SMTr) est une technique expérimentale non-invasive et relativement indolore permettant de modifier la physiologie cérébrale. Les auteurs examinent de façon critique les données disponibles sur les dix dernières années au sujet de l'efficacité, la sécurité et la tolérance de la SMTr. Ils discutent aussi les études qui ont examiné les paramètres cliniques, démographiques, méthodologiques et techniques susceptibles de contribuer à l'optimisation de l'efficacité antidépressive de cette technique. Les essais thérapeutiques dans la dépression conduits jusqu'au début 2006 sont inclus dans cette revue qui se focalise principalement sur les études contrôlées (vs. stimulation simulée), les revues de la littérature et les méta-analyses. Elle démontre une grande diversité de paramètres de stimulation, de designs expérimentaux, de techniques discutables de stimulation simulée, de tailles d'échantillons et de populations de patients déprimés, rendant les comparaisons difficiles. La plupart des méta-analyses des études contrôlées vs. stimulation simulée sur deux semaines concluent à une supériorité statistiquement significative de l'effet antidépresseur de la SMTr comparée à la stimulation simulée. Cependant l'ampleur de l'amélioration clinique reste faible, bien qu'émerge progressivement l'observation d'une plus grande efficacité avec la prolongation de la durée du traitement et l'identification de prédicteurs de la réponse. La SMTr est un traitement antidépresseur prometteur avec des effets secondaires globalement mineurs. La question de l'efficacité clinique de la SMTr restant ouverte, il est nécessaire de réaliser de nouvelles études systématiques multicentriques et à large échelle, comparant stimulation active avec stimulation simulée ou avec traitement antidépresseur, en recourant à des paramètres de stimulations plus exigeants, ce afin d'identifier les populations de patients les plus susceptibles de bénéficier de ce traitement et les paramètres de traitements pertinents pour l'optimisation de l'efficacité antidépressive.