Methotrexate-Associated Lymphoproliferative Disorder Presenting As Oral Ulcers in a Patient With Rheumatoid Arthritis

Methotrexate-associated lymphoproliferative disorders are a heterogeneous group of lymphoid proliferations or lymphomas that develop in patients with autoimmune diseases treated using methotrexate. These lymphoproliferative disorders are often associated with Epstein-Barr virus infection and occasionally regress after the withdrawal of methotrexate therapy. The lymphoproliferative disorder in this case was diffuse large B-cell lymphoma, unusually presenting as oral ulcers in a 79-year-old woman on treatment with methotrexate for longstanding rheumatoid arthritis. Latent membrane protein 1 positivity was detected by immunohistochemistry and Epstein-Barr-virus encoded small RNA positivity by chromogenic in situ hybridization. Clonality was confirmed by immunohistochemistry (K light-chain restriction), polymerase chain reaction (monoclonal immunoglobulin H gene rearrangement), and capillary electrophoresis (GeneScan). Staging procedures were negative. Withdrawal of methotrexate therapy led to complete remission within 6 weeks, and the patient is alive and disease-free 18 months after the diagnosis was made. The oral cavity is not often involved in the initial presentation of methotrexate-associated lymphoproliferative disorders, and presentation with intraoral ulcers is very rare. We have performed a review of the literature on methotrexate-associated lymphoproliferative disorders presenting as ulcers in the oral cavity.

ResumenLos procesos linfoproliferativos asociados a metotrexato son un grupo heterogéneo de proliferaciones linfoides o linfomas que se desarrollan en pacientes con enfermedades autoinmunes tratados con metotrexato. Con frecuencia, se asocian a infección por el virus de Epstein-Barr (VEB) y, ocasionalmente, involucionan al suspender el metotrexato.Se presenta un caso de proceso linfoproliferativo tipo linfoma B difuso de célula grande, con una presentación clínica inusual de úlceras orales, afectando a una paciente de 79 años, con artritis reumatoide de larga evolución en tratamiento con metotrexato. Se detectó positividad para LMP-1 (proteína latente de membrana-1) y EBER (Epstein-Barr encoded RNA) por inmunohistoquímica e hibridación in situ cromogénica, respectivamente. Se confirmó la clonalidad del infiltrado por inmunohistoquímica (restricción de cadenas ligeras κ), PCR (reordenamiento monoclonal del gen IgH) y electroforesis capilar (GeneScan). El estudio de extensión fue negativo. La suspensión del metotrexato condujo a la remisión completa en 6 semanas. Dieciocho meses después del diagnóstico la paciente continúa libre de enfermedad.Los procesos linfoproliferativos asociados a metotrexato raramente afectan primariamente a la cavidad oral y, sólo excepcionalmente, se manifiestan en forma de úlceras. Se revisa la literatura relativa a procesos linfoproliferativos asociados a metotrexato con presentación clínica de úlceras orales.