Zur Überschätzung des Nutzens von Prävention

ZusammenfassungHintergrundNicht nur medikamentöse, sondern auch nicht-medikamentöse präventive Maßnahmen können mehr schaden als nutzen. Da sich Vorsorgeuntersuchungen an gesunde bzw. beschwerdefreie Menschen richten, müssen aussagekräftige Studien zur Nutzen-Schaden Bewertung, üblicherweise aus randomisiert-kontrollierten Studien (RCT), vorliegen. An Beispielen soll gezeigt werden, dass der Nutzen von Präventionsmaßnahmen überschätzt wird.MethodenAnhand aktueller Kriterien zur Bewertung von Screening-/Vorsorgeprogrammen werden ausgewählte Präventionsmaßnahmen kritisch diskutiert. Die Kriterien beziehen sich auf die Erkrankung, das Testverfahren, die Behandlungsmöglichkeiten und das gesamte Programm einschließlich Evaluation und Qualitätssicherung. Zum Thema Prävention und Früherkennung von Diabetes Typ 2 wird exemplarisch gezeigt, welche Anforderungen an Vorsorgemaßnahmen gestellt werden und in welchem Ausmaß diesen entsprochen wird. Es werden vorrangig systematische Übersichtsarbeiten / Cochrane Reviews aus RCTs benutzt.ErgebnisseEin aktueller Cochrane Review aus 16 RCTs kommt zu dem Ergebnis, dass ein Nutzen von generellen Gesundheitsuntersuchungen (health checks) nicht nachweisbar ist. Zu den Einzelkomponenten der Gesundheitsuntersuchungen fehlen oftmals RCTs oder vorhandene Evidenz kann eine Wirksamkeit nicht belegen. Hingegen liegen für die immer weitere Absenkung der Normgrenzen und Zielwerte für Blutzucker und Blutdruck inzwischen RCTs vor, die belegen, dass der Schaden überwiegt. Wesentliche Kriterien für die Implementierung von Vorsorgemaßnahmen sind nicht erfüllt. Zur Diabetesprävention bestehen Unsicherheiten in Bezug auf die klinische Bedeutung von Prädiabetes, die Behandlung von Prädiabetes und Diabetes, sowie Diabetesdiagnosen bei älteren Menschen oder bei Begleiterkrankungen, zur Auswahl von Testverfahren und Zielgruppen. Die ADDITION Studie konnte keinen Nutzen von Screening auf Diabetes nachweisen. Intensive Interventionen zur Änderung des Lebensstils führen zwar zu einer mäßigen Reduzierung des Körpergewichts und zu weniger Diabetesdiagnosen. Die klinische Relevanz dieser Effekte scheint jedoch fraglich bis unbedeutend. So wurde die Look AHEAD Studie nach fast 10 Jahren vorzeitig abgebrochen, da intensive Lebensstiländerungen das Auftreten kardiovaskulärer Diabeteskomplikationen nicht reduzieren konnten und es aussichtslos schien, einen solchen Effekt in den weiteren ursprünglich geplanten 3 Jahren Studiendauer noch nachweisen zu können.SchlussfolgerungDer Nutzen von Prävention wird überschätzt, der Schaden unterschätzt. Es ist unwahrscheinlich, dass medizinische Gesundheitsuntersuchungen mit Maßnahmen zur individuellen Verhaltensänderung die Gesundheit der Bevölkerung nachweisbar verbessern können.

SummaryBackgroundBoth pharmacological and non-pharmacological preventive interventions can do more harm than good. Health checks target a healthy or symptomless population. This is why randomised controlled trials (RCTs) must be conducted to provide high-quality evidence for the benefit of an intervention. The present article presents examples to demonstrate that the benefit of preventive interventions is usually overestimated.MethodsStandard screening criteria are used to critically appraise selected preventive interventions. Screening criteria cover the disease, the test, the treatment and the whole programme including evaluation and quality assurance. Type-2 diabetes mellitus is used as an example to discuss specific criteria for preventive interventions. The current state of the evidence is outlined. The article is based primarily on systematic / Cochrane reviews of RCTs.ResultsA recent Cochrane review including 16 RCTs concluded that there is no benefit of general health checks. High-quality evidence on individual components of health checks is frequently missing or inconclusive. Over the last 30 years reference values for normal blood glucose and normal blood pressure as well as treatment targets for patients with type-2 diabetes mellitus and hypertension have been repeatedly decreased though this is not supported by evidence. Recent high-quality RCTs have shown that these „hit hard and early“ interventions are detrimental, particularly to those who were the primary target group. Consequently, treatment targets have again been raised and recent guidelines recommend individualisation of treatment goals taking age and comorbidities into account. Important criteria for the implementation of preventive interventions are not currently met. With regard to type-2 diabetes uncertainties remain as to the clinical significance of pre-diabetes, the treatment of pre-diabetes and early treatment of diabetes, the screening tests, and target groups. The ADDITION study was unable to prove the benefit of a diabetes screening. Intensive lifestyle interventions may result in modest reductions of body weight and fewer diabetes diagnoses. However, the clinical relevance of the underlying metabolic changes is doubtful or even negligible. After almost 10 years, the Look AHEAD study has been terminated early due to the ineffectiveness of its intensive lifestyle interventions and the lack of hope that the study will succeed in demonstrating any benefit on the primary cardiovascular endpoints during the originally planned study period of another 3 years.ConclusionThe benefit of prevention is overestimated whereas harm is underestimated. It is most unlikely that medical preventive interventions targeting individual behaviour changes will result in better health for our population.