Komorbidität in Leitlinien: Ist-Zustand, epidemiologische Modelle und Expertenmeinung im Vergleich

ZusammenfassungEinleitungAuf Einzelerkrankungen fokussierende Leitlinien (LL) können zu unerwünschten Wirkungen bei multimorbiden Patienten führen. Diese Studie untersucht, inwieweit Komorbidität in einer Auswahl deutscher Leitlinien berücksichtigt wird und ob sich zwei epidemiologische Ansätze zur Beschreibung von Multimorbidität (Krankheitskombinationen bzw. Multimorbidiätsmuster) eignen, um Multimorbidität in LL systematisch zu integrieren.MethodenBasierend auf einer aus 30 Komorbiditäten bestehenden Matrix wurden die aktuellen deutschen LL für Diabetes mellitus Typ 2, arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz, koronare Herzkrankheit, chronisch obstruktive Lungenerkrankung bzw. Asthma, Koxarthrose, Kreuzschmerz und Osteoporose auf ihre Nennungen von Komorbiditäten untersucht. Die Auswahl dieser so genannten Indexerkrankungen orientierte sich an einem von Cynthia Boyd und Mitarbeitern 2005 publizierten hypothetischen Fall einer multimorbiden Patientin. Die Nennung von Komorbiditäten in den Leitlinien wurde dann mit den epidemiologischen Ansätzen der Krankheitskombinationen bzw. Multimorbidiätsmuster abgeglichen. Basierend auf der Komorbiditätsmatrix schätzten zudem 36 in der Versorgung multimorbider Patienten tätige Ärzte ein, ob sie sich eine explizite Empfehlung zur jeweiligen Komorbidität in der Leitlinie wünschen würden.ResultateDie Zahl der Nennungen von Komorbiditäten für die untersuchten 8 Indexerkrankungen war sehr unterschiedlich und reichte von 0 bis zu mehr als 10 Komorbiditäten. Der Anteil der in den LL genannten Komorbiditäten, für die von den Befragten eine LL-Empfehlung gewünscht wurde, variierte erheblich (0-62%), Übereinstimmungen konzentrierten sich auf kardiovaskulär-metabolische Komorbiditäten. Mit dem Krankheitskombinationsansatz konnten zwischen 0 und 3 als relevant eingestufte Erkrankungen identifiziert werden. Mit dem Modell der Multimorbiditätsmuster lässt sich prinzipiell bestimmen, welche Komorbidität der Indexerkrankung thematisch sehr ähnlich ist oder einem anderen interagierenden Themenbereich angehört.SchlussfolgerungenUm eine einheitlichere Berücksichtigung von Komorbiditäten in LL zu erreichen, ist methodische Hilfestellung notwendig. Die derzeit existierenden epidemiologischen Konzepte der Krankheitskombinationen bzw. der Multimorbiditätsmuster können allerdings nicht ohne erhebliche Limitationen in der bestehenden Form eingesetzt werden. Die Einschätzung von in die Behandlung multimorbider Personen involvierter Ärzte sollte systematisch in entsprechende Weiterentwicklungen einbezogen werden.

SummaryIntroductionMedical guidelines focusing on monomorbidities can be associated with adverse events in multimorbid patients. This study investigates how comorbidities are actually particularised in a set of German guidelines. In addition, it evaluates whether two epidemiologic approaches (disease combinations or clusters of comorbidities) can be used to systematically integrate multimorbidity in guideline development.MethodsBased on a matrix of 30 comorbidities, mentioning of comorbidities in 8 current German guidelines (diabetes mellitus, hypertension, heart failure, coronary heart disease, chronic obstructive lung disease/asthma, coxarthrosis, low back pain, osteoporosis) was investigated. These so called index diseases were selected on the basis of the hypothetical case of a multimorbid patient published by Cynthia Boyd and colleagues in 2005. Mentioning of comorbidities in the guidelines was compared to the epidemiologic approaches of disease combinations and clusters of comorbidities. In addition, using the comorbidity matrix, 36 physicians involved in everyday care of multimorbid patients assessed whether an explicit recommendation for the listed comorbidities would be helpful.ResultsMentioning of comorbidities was very heterogeneous across the guidelines investigated, ranging from 0 to more than 10. The proportion of the comorbidities that were considered relevant by the survey participants ranged from 0 % to 62 % with a focus on cardiovascular and metabolic diseases. When using disease combinations, only 0 to 3 of the “relevant” comorbidities were identified. Using the cluster model may be helpful in identifying whether a particular comorbidity is thematically close to the index disease or whether it is associated with an interacting thematic area.ConclusionsMethodological support is needed for addressing comorbidities in guidelines in a more consistent way. The currently existing epidemiologic approaches should not be used in their current form without being further developed and re-evaluated. Expert opinion of physicians involved in the care of multimorbid patients should be systematically included in methodological refinement studies.