Das hausärztliche Fehlerberichts- und Lernsystem ‚jeder-fehler-zaehlt.de‘ – Berichtsbestand und Nutzungsperspektiven

ZusammenfassungFehlerberichts- und Lernsysteme (CIRS) wurden bereits früh als wichtige Instrumente zur Förderung der Patientensicherheit identifiziert. Dennoch ist ihre wissenschaftliche Aussagekraft und Wirksamkeit bis heute umstritten. Das hausärztliche Fehlerberichts- und Lernsystem ‚jeder-fehler-zaehlt.de’ (JFZ) wird bereits seit neun Jahren betrieben. Frage ist, wie der Berichtsinhalt zur Förderung der Patientensicherheit in der hausärztlichen Versorgung nutzbar gemacht werden kann.Es erfolgt eine deskriptive Analyse des Berichtsbestandes insbesondere nach den klassifizierbaren Fehlertypen und beitragenden Faktoren sowie das Ausmaß der Nutzung.Zwischen September 2004 und März 2013 wurden 483 auswertbare Berichte gesammelt. Der Schweregrad reichte von 35,6% der Berichte, in denen keine unmittelbare Schädigung des Patienten berichtet wurde, bis zu 14,6%, in denen eine erhebliche oder sogar zum Tode beitragende Fehlerfolge festgestellt wurde. Prozessfehler (74,2%) überwogen gegenüber Kenntnis-/Fertigkeitsfehlern (25,8%). 54,2% der kritischen Ereignisse ereigneten sich im Bereich Behandlung/Medikation, 16,4% in der Diagnostik/Untersuchung.Kritisch zu diskutieren ist, dass Fehlerberichtssysteme keine Annahmen über Häufigkeiten zulassen. Sie erlauben aber hypothesengenerierende Aussagen über Ereignisse, die den Beteiligten auffallen und wichtige beitragende Faktoren.Fehlerberichtssysteme können trotz aller Schwierigkeiten im Bereich der hausärztlichen Versorgung den Praxisteams wichtige Lernchancen eröffnen. Die Beteiligung kann durch intensiviertes Feedback gesteigert werden.

SummaryCritical incident reporting and learning systems (CIRS) have been recommended as an instrument to promote patient safety for a long time. However, both their scientific value and their actual impact have been disputed. The nationwide German CIRS for primary care has been in operation since September 2004. Incident reports are available online, and the question is how to make use of this large database to promote patient safety.A descriptive analysis of the content was performed, classifying, in particular, types of error and contributing factors. Its usage is presented for the period from 2004 to 2013 where a total of 483 complete reports have been recorded. Their severity ranges from 35.6 % with no tangible harm to patients to 14.6 % with important harm (or errors contributing to mortality). The majority of them (74.2 %) were process errors, compared to 25.8 % knowledge/skills errors. The main areas involved were treatment/medication (54.2 %) and diagnosis/tests (16.4 %).The results of the analysis of the CIRS cannot be used as an epidemiological data source. And yet they will generate hypotheses for further research in the field of patient safety. Moreover, they will enable practice teams to make themselves familiar with and learn from critical incident analysis.In spite of the specific difficulties in ambulatory care, CIRS should be promoted in this sector to enable learning. Participation in CIRS can be increased by enhanced feedback.