Measures of efficiency in healthcare: QALMs about QALYs?

SummaryComparative economic evaluations are concerned with the relative efficiency of alternative uses for scarce resources. Cost-benefit analysis (CBA) is grounded in economic welfare theory and attempts to identify alternatives with a net social benefit, measuring the created value in terms of individual willingness to pay (WTP). In applied health economics, cost-effectiveness evaluation (CEA) is more widely used than CBA, adopting a modified efficiency criterion, minimization of incremental costs per quality-adjusted life year (QALY) gained (“cost-utility analysis,” CUA).CBA has been greeted with skepticism in the health policy field, primarily owing to resistance to a monetary measure of benefit and owing to concerns that WTP may be unduly influenced by ability to pay. The move to CUA, however, has not been without problems. The framework deviates from economic theory in important aspects and rests on a set of highly restrictive assumptions, some of which must be considered as empirically falsified. Results of CUAs do not seem to be aligned with well-documented social preferences and the needs of healthcare policy makers acting on behalf of society. By implication, there is reason to assume that a context-independent value of a QALY does not exist, with potentially fatal consequences for any attempt to interpret CUAs in a normative way. Policy makers seem well advised to retain a pragmatic attitude towards the results of CUAs, while health economists should pay more attention to the further development of promising alternative evaluation paradigms as opposed to the application of algorithms grounded in poor theory.

ZusammenfassungVergleichende ökonomische Evaluationen gelten dem effizienten Einsatz knapper Ressourcen. Kosten-Nutzen-Bewertungen (KNBs) im engeren Sinn beruhen auf der wohlfahrtsökonomischen Theorie und nehmen die individuelle Zahlungsbereitschaft als Maß des Nutzens. In der angewandten Gesundheitsökonomie wird demgegenüber die Methode der Kosten-Effektivitäts-Analyse (CEA) häufiger eingesetzt. Das Effizienzkriterium in der Spielart von „Kosten-Nutzwert-Analysen“ (CUAs) ist dann die Minimierung der inkrementalen Kosten je (zusätzlich) produziertem Qualitäts-adjustierten Lebensjahr (QALY).KNBs wurden im Gesundheitssektor mit Skepsis aufgenommen, primär wegen der Monetarisierung von Nutzen, aber auch wegen der befürchteten Abhängigkeit der Zahlungsbereitschaft von der Zahlungsfähigkeit. Ihr weitgehender Ersatz durch CUAs wirft zahlreiche Probleme auf. CUAs entsprechen in wesentlichen Punkten nicht der ökonomischen Theorie und beruhen auf äußerst restriktiven Annahmen, die teilweise als empirisch falsifiziert gelten müssen. Die Ergebnisse von CUAs stehen nicht im Einklang mit gut dokumentierten gesellschaftlichen Präferenzen. Als Folge muss davon ausgegangen werden, dass es eine kontextunabhängige Zahlungsbereitschaft für ein QALY nicht gibt, mit potenziell verheerenden Folgen für jeden Versuch einer normativen Interpretation der Ergebnisse von CUAs. Gesundheitspolitische Entscheidungsträger sollten deshalb eine pragmatische Einstellung gegenüber CUAs bewahren. Wirtschaftswissenschaftler sollten der Entwicklung viel versprechender alternativer Paradigmen für gesundheitsökonomische Evaluationen mehr Aufmerksamkeit widmen als der Anwendung von Algorithmen, die einer hinreichenden theoretischen Fundierung entbehren.