Taking up national safety alerts to improve patient safety in hospitals: The perspective of healthcare quality and risk managers

BackgroundNational safety alert systems publish relevant information to improve patient safety in hospitals. However, the information has to be transformed into local action to have an effect on patient safety. We studied three research questions: How do Swiss healthcare quality and risk managers (qm/rm1) see their own role in learning from safety alerts issued by the Swiss national voluntary reporting and analysis system? What are their attitudes towards and evaluations of the alerts, and which types of improvement actions were fostered by the safety alerts?MethodsA survey was developed and applied to Swiss healthcare risk and quality managers, with a response rate of 39 % (n = 116). Descriptive statistics are presented.ResultsThe qm/rm disseminate and communicate with a broad variety of professional groups about the alerts. While most respondents felt that they should know the alerts and their contents, only a part of them felt responsible for driving organizational change based on the recommendations. However, most respondents used safety alerts to back up their own patient safety goals. The alerts were evaluated positively on various dimensions such as usefulness and were considered as standards of good practice by the majority of the respondents. A range of organizational responses was applied, with disseminating information being the most common.An active role is related to using safety alerts for backing up own patient safety goals.ConclusionsTo support an active role of qm/rm in their hospital's learning from safety alerts, appropriate organizational structures should be developed. Furthermore, they could be given special information or training to act as an information hub on the issues discussed in the alerts.

ZusammenfassungHintergrundNationale Fehlermeldesysteme veröffentlichen relevante Information für die Verbesserung der Patientensicherheit in Spitälern. Damit die Warnhinweise einen Effekt auf die Patientensicherheit haben können, muss die enthaltene Information zu lokalen Maßnahmen führen. Wir untersuchten drei Fragestellungen: Wie die Qualitäts- und Risk-Manager (qm/rm2) Schweizer Spitäler ihre eigene Rolle beim Lernen aus Warnhinweisen („Quick-Alerts“), die vom freiwilligen Schweizer Berichts- und Analysesystem herausgegeben werden, einschätzen; welche Einstellungen und Bewertungen der Warnhinweise vorherrschen und welche Art von Verbesserungsmassnahmen durch die Warnhinweise entstanden sind.MethodenEin Fragebogen wurde entwickelt und Schweizer Qualitäts- und Riskmanagern vorgelegt, mit einer Rücklaufquote von 39% (n = 116). Deskriptive Analysen werden berichtet.ResultateDie qm/rm verteilen die Warnhinweise und sprechen mit vielen unterschiedlichen Berufsgruppen über sie. Während die meisten Befragten angaben, dass sie die Warnhinweise kennen sollten, fühlte sich nur ein Teil von ihnen verantwortlich dafür, die darin empfohlenen Veränderungen vorzunehmen. Dennoch nutzten die meisten Befragten die Warnhinweise, um ihre eigenen Ziele bezüglich Patientensicherheit zu untermauern. Die Hinweise wurden auf verschiedenen Dimensionen positiv bewertet, beispielweise ihre Nützlichkeit, und sie wurden vom Großteil der Befragten als Standards für „good practice“ angesehen. Eine Reihe unterschiedlicher Maßnahmen wird genutzt, um die Hinweise zu bearbeiten, die häufigste unter ihnen war die Weiterverbreitung von Informationen.Eine aktive Rolle bei der Bearbeitung der Warnhinweise wird vermehrt von jenen Befragten eingenommen, die die Warnhinweise auch nutzen, um ihre eigenen Patientensicherheitsziele zu untermauern.SchlussfolgerungenUm eine aktive Rolle der qm/rm beim Lernen aus Warnhinweisen im Spital zu unterstützen, sollten entsprechende organisationale Strukturen entwickelt werden. Des Weiteren könnten die qm/rm spezifische Hintergrundinformationen oder ein spezifisches Training erhalten, um für die Themen, die in den Warnhinweisen besprochen werden, als eine Art Informationsplattform zu fungieren.