Prophylaxie antithrombotique après PTH et PTG : le point de vue du chirurgien

RésuméLes prothèses totales de hanche (PTH) et de genou (PTG) sont des interventions à visée fonctionnelle. Elles ne peuvent donc pas s’accommoder des « dégâts collatéraux » produits, notamment, par les événements thrombo-emboliques symptomatiques (ETE). Grâce à la nécessaire thromboprophylaxie les ETE sont devenus rares (< 3 % après PTH et 2 % après PTG). Les embolies pulmonaires (EP) sont exceptionnelles (0,3 %) et ne représentent que 15 % des décès survenus dans le premier mois postopératoire. Mais la maladie athérothrombotique est significativement associée à la maladie veineuse thrombo-embolique. Les causes des ETE sont mécaniques, directement liées aux manoeuvres chirurgicales, mais aussi biologiques (thrombophile familiale ou acquise, hypercoagulabilité surtout associée à la chirurgie de la hanche). La reprise différée de la marche, qui favorise la stase veineuse, a été améliorée par les techniques modernes de lutte contre la douleur. Il existe un consensus sur la nécessité de prolonger la thromboprophylaxie après PTH. Cette attitude est plus discutée après PTG et dépend des facteurs de risque surajoutés. En France, la prévention prolongée est très largement répandue. Le taux peu élevé des ETE doit être mis en perspective avec le risque hémorragique. Le chirurgien est particulièrement attentif au risque de saignement du site opératoire car il est générateur de risque septique, et de raideur pour la PTG. Le risque hémorragique est essentiellement dû au mésusage de tous les médicaments anticoagulants, particulièrement observé avec les anti-vitamines K du fait de leur faible maniabilité. Le risque hémorragique est devenu sensiblement comparable au risque thrombo-embolique sous prophylaxie. Pour l’éviter il est indispensable que le prescripteur connaisse les caractéristiques de chaque molécule : Tmax, ½ vie, mode d’élimination ainsi que les risques d’accumulation du patient traité (clearance de la créatinine). Actuellement, pour chaque patient, c’est le risque thrombo-hémorragique qui doit être évalué. Le traitement per os par le dabigatran étexilate a beaucoup d’intérêt par sa facilité d’emploi, l’absence de thrombopénie induite par l’héparine, l’inutilité des examens complémentaires de surveillance, entraînant une réduction des coûts. L’efficacité sur la prévention et sur le risque hémorragique, démontrés dans les études de phase II doit être confirmée par une large utilisation dans la « vraie vie ».

SummaryTotal hip arthroplasty (THA) and total knee arthroplasty (PTG) are surgical interventions aiming at functional improvement. They therefore cannot accommodate any “collateral damage” produced, notably by symptomatic thromboembolic events (STE). Use of the necessary thromboprophylaxis has made STEs rare (<3% after THA and 2% after TKA). Pulmonary embolism (PE) is exceptional (0.3%) and only accounts for 15% of the deaths occurring in the 1st postoperative month. However, atherothrombotic disease is significantly associated with thromboembolic venous disease. The causes of STEs are mechanical, directly related to surgical maneuvers, but also biological (familial or acquired thrombophilia, hypercoagulability, particularly associated with hip surgery). Delayed resumption of walking, which promotes venous stasis, has been improved by modern pain management techniques. There is consensus on the need to prolong thromboprophylaxis after THA, but it is more controversial after TKA and depends on the added risk factors. In France, prolonged prevention is widespread. The relatively low STE rate should be put into perspective with the risk of hemorrhage. The surgeon should be particularly attentive to the risk of bleeding at the operative site because it generates a risk of sepsis, and a risk of stiffness for TKA. The risk of hemorrhage essentially results from the misuse of all the anticoagulants, particularly observed with the anti-vitamin K medications because their use is more restricted. The risk of hemorrhage has become quite comparable to the risk of thromboembolism with prophylaxis. To prevent this event, the prescriber must know the characteristics of each drug : Tmax, half-life, mode of elimination, as well as the risk of accumulation in the patient receiving such treatment (creatinine clearance). Currently, the thrombohemorrhagic risk for each patient must be assessed. Per os treatment with Dabigatran etexilate is highly advantageous because it is easy to use, there is no thrombopenia induced by heparin, and there is no need for complementary monitoring exams, thus reducing costs. Efficacy in terms of prevention and hemorrhagic risk, demonstrated in phase II studies, must be confirmed by widespread used in real-life conditions.