Traumatisés crâniens graves : jusqu'où aller ?

RésuméLe traumatisme crânien survient brutalement et met en jeu des compétences multidisciplinaires dans un contexte d'urgence. La qualité de la prise en charge conditionne l'avenir du patient et de sa famille pour le restant de ses jours. Les médecins qui ont à assurer cette prise en charge sont confrontés à des défis considérables d'ordre médicaux tels que la détermination scientifique du pronostic du traumatisé, d'ordre éthique car c'est la réanimation des patients les plus graves qui conduit à la survie de patients en état végétatif chronique, d'ordre juridiques car la loi Leonetti impose une proportionnalité des soins au pronostic du patient, et enfin d'ordre sociaux du fait du coût très élevé de la prise en charge de cette pathologie. Cette revue se concentrera sur les explorations réalisables pour préciser le pronostic du traumatisme crânien telles que le scanner cérébral, les potentiels évoqués cognitifs, et l'IRM multimodale. Ces explorations sont devenues aujourd'hui essentielles pour approcher la notion de proportionnalité des soins chez ces patients, mais restent en l'état actuel des choses du domaine de la recherche et requièrent encore une validation sur de larges séries avant d'être utilisables en routine clinique.

Traumatic brain injury occurs abruptly, involves multiple specialized teams, solicits the health care system in its emergency dimension and engages the well being of the patient and his relatives for a life time period. Clinicians are faced with issues of uppermost importance: medical issues such as predicting long term neurological outcome of the comatose patient, ethical issues because of the influence of intensive care on the long term survival of patients in vegetative and minimally conscious state, legal issues as the consequence of the current law which has set a new concept of proportionality of care, social issues as the result of the very high cost of these pathologies. This review will focus on the brain explorations that are required such as CT scan, evoked potentials, electroencephalography, magnetic resonance imaging and magnetic resonance spectroscopy to provide to the clinician a multimodal assessment of the brain state to predict outcome of coma. Such assessment is mandatory to answer the crucial question of proportionality of care in these patients. However, these techniques need further validation on large series of patients before being useful on clinical practice.