À propos de trois observations d’envenimations vipérines graves au Maroc

RésuméLes morsures de vipères sont responsables d’une forte mortalité en Afrique. Les problèmes rencontrés pour la prise en charge précoce des victimes sont très nombreux. Trois observations marocaines typiques de syndromes vipérins graves (œdème rapidement extensif, nécrose, choc hémorragique) sont présentées. La mortalité globale de ces morsures est de 4 %. Au Maghreb, les syndromes vipérins sont le fait de la vipère Lébétine (Vipera lebetina), la vipère à cornes ou vipère des sables (Cerastes cerastes), parfois Bitis ou Echis sp. Alors que l’immunothérapie reste efficace sur les hémorragies, même lorsqu’elle est administrée tardivement, le décès est inéluctable dans les formes graves, hémorragiques et si l’antivenin n’est pas administré ou s’il ne l’est qu’au stade de la défaillance multiviscérale. L’héparine est contre-indiquée au stade aigu, mais à distance de la morsure, la persistance du syndrome inflammatoire peut être à l’origine d’une phlébite ou d’une embolie pulmonaire. Le plasma frais congelé et les corticoïdes sont inefficaces et inutiles. Les signes de gravité sont un œdème rapidement extensif et des manifestations systémiques, en particulier hémorragiques. La gravité de l’envenimation est liée aux difficultés d’accès aux centres de soins, au recours à la médecine traditionnelle pour plus de la moitié des victimes, au manque de formation du personnel soignant, enfin et surtout, au manque de sérum antivenimeux qui n’est pas à la portée des prescripteurs aux lieux et moments voulus. Malgré son coût et des risques allergiques devenus rares avec les sérums actuels, l’immunothérapie, seule arme efficace face aux enzymes protéolytiques du venin, doit faire partie des médicaments d’urgence indispensables.

Snake bites are responsible for a high mortality rate in Africa. Problems for the early care of the victims are many. We published three observations of Moroccan typical viperin severe envenomings (rapidly extensive edema, necrosis, haemorrhagic shock) are presented. The overall mortality of those bites is 4%. In the Maghreb, viperin syndromes are the result of the lebetin viper (Vipera lebetina), the horned viper or sand viper (Cerastes cerastes), sometimes Bitis or Echis sp. Immunotherapy remains effective against haemorrhage, even when administered late, in severe disease (bleeding). Death remains inevitable if antivenin is not being administered or if it is at the stage of multiorgan failure. Heparin is contra-indicated in the acute context, but at distance from the bite, the persistence of inflammatory syndrome can cause phlebitis or pulmonary embolism. Fresh frozen plasma and corticosteroids are ineffective and unnecessary. Signs of gravity are rapidly extensive swelling and systemic manifestations, particularly bleeding. The severity of poisoning is related to the difficulties of access to health centers, the use of traditional medicine for more than half of the victims, the lack of training of caregivers, finally and most importantly, the lack of antivenomous serum,that is not within reach of prescribing at the appropriate places and times. Despite its cost and allergic risk (become rare with the current serums), immunotherapy which is the only weapon effective against the venom, should be part of emergency essential drugs.