Hyponatrémie : de la physiopathologie à la pratique

RésuméL’hyponatrémie est un trouble hydroélectrolytique très fréquent, parfois silencieux, pouvant être le premier signe d’une maladie néoplasique ou un marqueur de gravité dans l’insuffisance cardiaque et la cirrhose décompensée. L’identification de la cause de l’hyponatrémie est indispensable à une prise en charge adaptée reposant sur une démarche physiopathologique systématique. Il convient de confirmer l’hypo-osmolarité plasmatique, d’évaluer la réponse rénale avec l’osmolarité urinaire et d’apprécier le volume extracellulaire en s’aidant de la natriurèse. Cette analyse permettra de distinguer les hyponatrémies par intoxication à l’eau avec réponse rénale normale de celles liées à la persistance de sécrétion d’hormone antidiurétique soit par stimulus volémique soit par sécrétion inadéquate. Le recours aux solutés hypertoniques (sérum salé 3 %) doit être restreint aux hyponatrémies aiguës (< 48 h) ou ayant des signes de souffrances cérébrales ; leur prise en charge est alors une urgence. En cas d’hyponatrémie chronique peu ou pas symptomatique, la correction doit être prudente pour éviter le risque de myélinolyse centropontine et doit s’adapter au mécanisme retenu : apport sodé ou restriction hydrique. Une nouvelle classe thérapeutique d’inhibiteurs des récepteurs V2 de l’hormone antidiurétique des cellules tubulaires rénales (les vaptans) est disponible aux États-Unis dans le traitement des hyponatrémies avec volume extracellulaire normal ou augmenté. La place de ces molécules aquarétiques dans l’arsenal thérapeutique reste à définir, en particulier leur impact sur la morbimortalité.

Hypotonic hyponatremia is the most common electrolyte abnormality encountered in hospitalized patients. It is often asymptomatic but associated with increased mortality and morbidity. Prompt recognition of the underlying cause using a systematic physiology based approach and careful evaluation the chronicity of the hyponatremia is mandatory for an optimal management. One should first document hypotonicity, and then assess the renal response to hypotonicity to exclude water intoxication, and the extracellular volumes. The further step will identify hyponatremia due to volemic stimulation of vasopressin associated to extracellular dehydration (corrected by isotonic saline infusion) or to oedematous states. After exclusion of hypocorticism and hypothyroidism, one would conclude to inappropriate secretion of antidiuretic hormone whose etiology would have to be established. The use of hypertonic saline solutions should be restricted to the treatment of acute and severe hyponatremia with evidence of brain damage. Chronic hyponatremia should be correct slowly to avoid the risk of osmotic demyelination syndrome. Water restriction is commonly recommended in inappropriate secretion of antidiuretic hormone or in hypervolemia with a questionable effectiveness. The recent development of vasopressin receptor antagonists (vaptans) will modify our therapeutic approaches. Yet, further studies are needed to document their additional impact on morbidity and mortality.