Main et poignet rhumatoïdes

RésuméDans la polyarthrite rhumatoïde (PR), l’atteinte du poignet et de la main est très fréquente et précoce. Malgré l’hétérogénéité des modalités d’entrée dans la maladie, certaines manifestations cliniques y sont caractéristiques. À la phase initiale, il s’agit de l’association de synovites et de certaines ténosynovites, qui, toutefois, n’est pas spécifique de la maladie. Dans les formes vierges d’autoanticorps (50 % des cas) et/ou sans atteinte érosive (90 % des cas), l’imagerie moderne appliquée à ces sites articulaires peut contribuer au diagnostic de la maladie et en prédire le pronostic (synovite active au doppler et œdème osseux en résonance magnétique [IRM]). De nouveaux outils d’imagerie permettant une analyse quantitative de la perte osseuse périarticulaire à la main pourraient aider à l’évaluation du pronostic. Le traitement médical n’a pas de particularités. L’effet potentiel des anti-TNF sur les ténosynovites résistantes aux traitements classiques est suggéré. La place des synoviorthèses isotopiques est discutée dans les formes mono- ou oligoarticulaires. L’évolution de ces patients est parfois émaillée d’étapes chirurgicales. Même si ce recours a été moins fréquent au cours de ces dix dernières années du fait de l’évolution thérapeutique médicale, la réaxation ou la stabilisation des articulations ou des tendons rompus permet d’améliorer la fonction de ces patients. L’arsenal thérapeutique dont dispose le chirurgien de la main est complet, allant des synovectomies aux reconstructions tendineuses, en passant par les arthroplasties, arthrodèses et capsuloplasties. Ces techniques sont exposées ici, en précisant les indications, les limites et les possibles complications de ces interventions. Au poignet, la réaxation et la stabilité sont les objectifs, mais la conservation de certaines articulations est parfois possible (arthrodèses partielles). La chirurgie des doigts longs a essentiellement pour but de restaurer les axes des rayons digitaux et d’en améliorer l’enroulement. Quant à la chirurgie du pouce rhumatoïde, elle permet de redonner une stabilité à ce rayon capital pour les prises.

In rheumatoid arthritis (RA), wrist and hand involvement is very frequent and occurs very early. Despite heterogeneity of onset modalities, some clinical features are suggestive but not specific of the disease. These include at the initial stage, the combination of synovitis and tenosynovitis in several sites. When the disease does not include the presence of autoantibodies (50 %) and/or erosive lesoins (90 %), new imaging tools applied to those sites are of diagnosis and prognosis values (active synovitis in power doppler ultrasound ; bone oedema in MRI). New imaging modalities are emerging and those allowing quantitative evaluation of periarticular bone loss from hand joints are promising for assessment of early arthritis. Medical treatment is in accordance with recommendations for RA management. Potential impact of TNF-antagonists on tenosynovitis refractory to conventionnal DMARDs has been suggested. Radiation synovectomy for mono- or olgo-articular disease appears as helpful. Surgical steps are often required during the course of RA. Nevertheless, in the last ten years, an important decrease of surgical procedures was observed. Reaxation and stabilisation of the damaged joints or tendons are the main objectives of these interventions. The hand surgeon has numerous surgical procedure available: synovectomies, flexor or extensor tendon reconstructions, arthroplasties, arthrodeses, capsuloplasties. These techniques are described in this chapter, with their indications, limits, and complications. At the wrist level, stability and axis restoration are the main objectives. The long finger surgery must restore an efficient grasp and pinch. The rheumatoid thumb surgery is based on stability restoration that is crucial for pinch.