Chirurgie complexe par transposition musculaire : quelles indications ?

RésuméLa chirurgie complexe par transposition musculaire s’adresse aux ruptures transfixiantes de la coiffe des rotateurs non réparables par suture ou réinsertion transosseuse proximalisée sans tension. Ces ruptures sont, selon la classification de Bernageau et Patte, soit de type II associées à un clivage ou à une rupture étendue de la face profonde du ou des tendons proximaux, soit de type III ou IV ayant plus de 5 cm de diamètre. Elles s’accompagnent alors d’une dégénérescence musculaire graisseuse évoluée et irréversible égale ou supérieure à 2. Ces ruptures représentent environ un tiers des ruptures justifiant une réparation chirurgicale. Deux types de transposition musculaire existent : la translation-réinsertion transosseuse d’un muscle de la coiffe plus ou moins associée à un lambeau musculaire local et les lambeaux musculaires locorégionaux pédiculés suturés ou non aux berges de la rupture. Trois grands types de rupture peuvent bénéficier de ces techniques chirurgicales complexes : les ruptures supérieures et surtout postéro-supérieures ; les ruptures antérieures et antéro-supérieures ; les ruptures antéro-postérieures. Les techniques, les résultats et les indications « idéales » de ces transpositions musculaires sont exposés. Ces procédés, qui donnent de moins bons résultats cliniques et radiologiques que les réparations par sutures et réinsertions, sont indiqués chez les patients de moins de 65 ans motivés et acceptant une rééducation d’environ six mois.

Use of flaps in rotator cuff surgery is technically demanding and is indicated in cases of massive full thickness tears which are non repairable either by direct suture or reattachment to the bone without tension. According to the Bernageau and Patte scoring system, these tears are either grade II, associated with a widespread split or partial thickness tear of the deepest part of one or more rotator cuff tendons or grade III or IV, with a diameter greater than 5 cm. There is a usual association with evolved and non-reversible fatty degeneration at stage 2 or higher as determined by Goutallier. Among all rotator cuff tears requiring to be repaired, these entities accounted for one third. Two types of muscular transfers have been described: (1) Transposition of the rotator cuff muscle along with additional local muscular flap if necessary and (2) Pedicular loco-regional flap with or without direct suture to the edge of the tear. This complex surgery can be advocated for three kinds of rotator cuff tear: superior and particularly postero-superior tears; anterior and antero-superior tears; antero-posterior tears. The procedures, results and indications of these flaps are discussed in this article. The clinical and radiological results of these flaps are not as good when compared to healing by reattachment to bone. The use of flaps should consequently be reserved to young patients below 65, who are motivated enough to accept a six months postoperative period of physiotherapy.