Neurological complications of infective endocarditis: New breakthroughs in diagnosis and management

Neurological complications are frequent in infective endocarditis (IE) and increase morbidity and mortality rates. A wide spectrum of neurological disorders may be observed, including stroke or transient ischemic attack, cerebral hemorrhage, mycotic aneurysm, meningitis, cerebral abscess, or encephalopathy. Most complications occur early during the course of IE and are a hallmark of left-sided abnormalities of native or prosthetic valves. Ischemic lesions account for 40% to 50% of IE central nervous system complications. Systematic brain MRI may reveal cerebral abnormalities in up to 80% of patients, including cerebral embolism in 50%, mostly asymptomatic. Neurological complications affect both medical and surgical treatment and should be managed by an experimented multidisciplinary team including cardiologists, neurologists, intensive care specialists, and cardiac surgeons. Oral anticoagulant therapy given to patients presenting with cerebral ischemic lesions should be replaced by unfractionated heparin for at least 2 weeks, with a close monitoring of coagulation tests. Recently published data suggest that after an ischemic stroke, surgery indicated for heart failure, uncontrolled infection, abscess, or persisting high emboli risk should not be delayed, provided that the patient is not comatose or has no severe deficit. Surgery should be postponed for 2 to 3 weeks for patients with intracranial hemorrhage. Endovascular treatment is recommended for cerebral mycotic aneurysms, if there is no severe mass effect. Recent data suggests that neurological failure, which is associated with the location and extension of brain injury, is a major determinant for short-term prognosis.

RésuméLes complications neurologiques des endocardites infectieuses sont fréquentes et aggravent la morbi-mortalité. Elles sont souvent inaugurales et constituent le principal motif d’admission en réanimation. Elles doivent être recherchées devant tout signe neurologique focal ou trouble de conscience inexpliqué. Les accidents vasculaires ischémiques par embolie d’une végétation représentent 40 à 50 % des complications neurologiques des endocardites. L’utilisation de plus en plus systématique de l’imagerie cérébrale par résonance magnétique avec injection révèle la présence de complications neurologiques dans plus de 80 % des cas dont 50 % sont asymptomatiques. Les complications neurologiques affectent le traitement médical et chirurgical. La prise en charge doit être confiée à une équipe multidisciplinaire (réanimateur, cardiologue, neurologue, chirurgien cardiaque) expérimentée. En cas de complication neurologique et d’indication chirurgicale urgente au cours d’une endocardite infectieuse, plusieurs études récentes ont rapporté que la chirurgie de remplacement valvulaire précoce est réalisable sans affecter le pronostic vital et fonctionnel. Les seules exceptions sont : le coma ou déficit focal majeur préopératoire. En cas d’accident hémorragique, il est clairement démontré que la chirurgie doit être reportée de 2 à 3 semaines. Concernant la prise en charge des anévrismes mycotiques, le traitement endovasculaire prend une place croissante en l’absence d’effet de masse. Des données récentes suggèrent que la défaillance neurologique, qui est associée à la localisation et la taille des lésions cérébrales, est un facteur déterminant le pronostic à court terme des patients.