Alteraciones del Metabolismo óseo y mineral en enfermedad renal crónica pre-diálisis

ResumenLas alteraciones del metabolismo mineral y óseo se inician tempranamente en el desarrollo de la enfermedad renal crónica (ERC), aunque las modificaciones en los niveles séricos de calcio y fósforo sólo se pueden apreciar en las etapas finales de la ERC debido a los mecanismos adaptativos que ocurren inicialmente. Con la pérdida de función renal ocurre retención de fósforo, lo que estimula la producción del factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF-23) por el hueso. Este factor inhibe la reabsorción de fósforo en el túbulo proximal disminuyendo la expresión de los cotransportadores sodio-fósforo 2a y 2c, lo que provoca una respuesta fosfatúrica, y entonces, normalizando los niveles de fósforo sérico, en una respuesta similar a lo que ocurre con la estimulación de paratohormona (PTH). Sin embargo, a diferencia de PTH, el FGF-23 inhibe la enzima 1-α-hidroxilasa y de este modo disminuye los niveles de calcitriol, lo que explica que la primera alteración mineral que se aprecia en los pacientes con ERC es la caída de los niveles de calcitriol, previo al aumento de PTH, y muy anterior al incremento en los niveles de fósforo sérico. Los eventos cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en pacientes con enfermedad renal crónica, tanto en prediálisis como en diálisis crónica, con una mortalidad en hemodiálisis crónica 10–20 veces mayor a la observada en la población general. Se ha demostrado que las alteraciones del metabolismo mineral y óseo son un componente importante en el riesgo cardiovascular de los enfermos con ERC. Hiperfosfemia, PTH e hipercalcemia son factores independientes de riesgo cardiovascular y mortalidad. A su vez, la calcificación vascular en la población con ERC ocurre en forma precoz y progresa rápidamente, en paralelo con una elevada tasa de enfermedad cardiovascular prematura. En el curso de la ERC se ha demostrado que no sólo los niveles de 1,25-(OH)2-vitaminaD (calcitriol) se encuentran disminuidos, sino también existe insuficiencia de 25-(OH) vitaminaD (calcidiol). Se considera deficiencia de vitamina D (25(OH)vitD) a concentraciones séricas < 15 ng/ml e insuficiencia a valores entre 15 y 30 ng/ml. Deficiencias tanto de calcitriol como de calcidiol han sido asociados a progresión de ERC y riesgo aumentado de mortalidad en estadíos 3–4 de ERC. Niveles subóptimos de vitamina D contribuyen al desarrollo de HPT2° a través de una reducción en la absorción intestinal de calcio, aumento de la producción de PTH y proliferación de la célula paratiroidea. Se ha considerado un nivel sérico óptimo de vitamina D niveles superiores a 30 ng/ml. La administración de vitamina D y/o agonistas del receptor de vitamina D (VDRA) en pacientes en diálisis como en estadíos 3–4 logran mejoría en la sobrevida de los enfermos con ERC.

SummaryDisturbances in mineral and bone metabolism are highly prevalent among chronic kidney disease (CKD) patients and occur early in the development of the disease. However, hyperphosphatemia and hypocalcemia will be present only in the late stage as consequence of adaptative mechanisms. Recent studies indicate that in early CKD, the phosphate retention induces the production of the phosphaturic hormone fibroblast growth factor 23 (FGF-23). FGF-23 is primarily produced in the bone and directly acts on the kidney to down regulate the expression of the 2a and 2c sodium-phosphate co transporters in the proximal tubule in response to phosphate overload. Growing evidence indicates that rising FGF23 levels in early stages of CKD are partially responsible for maintaining phosphatemia within the normal range. Its phosphaturic actions are similar to PTH activities on kidney; however, FGF-23, opposite to PTH, concomitantly inhibits 1a-hydroxylase activities, thereby lowering the 1,25(OH)2D3 levels. In early CKD stages, patients have low calcitriol levels previously to PTH and phosphate increases. Cardiovascular disease (CVD) remains the leading cause of morbidity and mortality in patients with CKD. Both in dialysis and in non-dialysis patients, CVD remains the leading cause of death. The cardiovascular mortality in dialysis patients is greater than 10–20 times to general population. Elevated levels of serum phosphate, serum calcium and PTH are independent risk factors. Moreover, the presence of arterial calcifications in CKD patients is strongly predictive of outcome and demonstrates that vascular calcification is a powerful and independent prognostic marker for all-cause and CV mortality in chronic dialysis patients. It has been recognized that CKD patients have both vitamin D deficiencies, 1,25-(OH)2-vitaminD (calcitriol) and 25-(OH)vitaminD (calcidiol). 25-(OH) vitaminD levels below 15 ng/ml are considered as deficiency, while levels between 15 and 30 ng/ml as insufficient levels. Calcitriol and calcidiol deficiencies have been associated to kidney disease progression and higher mortality risk in early CKD stages. In addition, reduction in calcium intestinal absorption due to low vitamin D levels induces secondary hyperparathyroidism. Although still controversial, a 25(OH) vitamin D level greater than 30 ng/ml has been considered optimal in CKD patients. The administration of vitamin D or vitamin D receptor agonist (VDRA) improves the survival of CKD patients.