Diagnostiquer et suivre le rachis cervical rhumatoïde

RésuméLe rachis cervical est une localisation fréquente de la polyarthrite rhumatoïde, à connaître et à ne pas méconnaître. Sa fréquence a un peu diminué avec une meilleure prise en charge de la maladie : traitement précoce et traitement ciblé en particulier qui permettent de ralentir les lésions cervicales. L'effet des biothérapies est encore mal connu. Cette atteinte cervicale spécifique de la PR car due au pannus, touche surtout le rachis cervical supérieur, de l'occiput au disque C2-C3. Elle se traduit par une cinétique des lésions, depuis la subluxation antérieure, suivie de la subluxation latérale avant de donner lieu à la dramatique atteinte verticale par ascension de la dent dans le foramen magnum (impression basilaire). Les radiographies standard doivent associer le cliché de face bouche ouverte de C1-C2, le profil neutre et les profils dynamiques en flexion et extension. L'IRM permet de préciser le retentissement bulbomédullaire et de montrer le pannus synovial entre C1 et C2 ; le scanner avec reconstructions coronales apprécie l'état osseux. L'atteinte de rachis cervical inférieur est plus rare et associe discites et arthrites articulaires postérieures, sources de spondylolisthésis pluriétagés et instables. Le retentissement, défini en termes de douleurs plus ou moins sévères et de signes neurologiques, permet de guider les difficiles décisions thérapeutiques chirurgicales partagées en réunion de concertation pluridisciplinaire. Au décours d'une arthrodèse plus ou moins étendue, le rhumatologue et le chirurgien doivent poursuivre le suivi à la recherche de complications : infection locale favorisée par l'immunodépression, troubles de déglutition par erreur de réglage ou flexum progressif, atteinte discale transitionnelle sous l'arthrodèse, etc.

Cervical spine involvement is frequently observed in rheumatoid arthritis. Its prevalence has been slightly reduced along with better disease management: early treatment, methotrexate as monotherapy or mostly in combination suggesting a reduction in progression of cervical instability. Biologics have little preventive effect only in patients without preexisting cervical lesions. Such a cervical involvement is specific for rheumatoid arthritis and is mainly related to rheumatoid pannus between or around the dens. The upper cervical spine is strikingly involved, from occiput to C2-C3 intervertebral disk. Kinetics of lesions has been described from instable anterior subluxation, followed by fixed and lateral subluxation, and ultimately leading to vertical subluxation through the foramen magnum. Plain radiographs should include the open mouth view, neutral sagittal view and dynamic sagittal views. MRI allows great assessment of the medullary-cord axis and compression, if any, as well as pannus at the C1-C2 level. CT-scan assesses adequately bone structures. The lower cervical spine is more rarely involved and can associate discitis and posterior facet joint lesions and erosions, with instable spondylolisthesis. However, csDMARD combination might already reduce the overall outcome of upper cervical spine lesions; few studies with biologics or tsDMARDs have been published over the last 17 years. As consequences, pain and neurological symptoms and signs are leading to difficult surgical decisions. Dedicated multidisciplinary meetings with trained surgeons and senior rheumatologists should discuss each single case. Postoperatively, both surgeons and rheumatologists should monitor a careful follow-up looking for complications: local infection triggered by immunosuppression, difficulty in swallowing due to technical errors; sub arthrodesis lesions (disk herniation or subaxial involvement).