Myélome multiple et thrombose veineuse. Quelle thromboprophylaxie faut-il proposer ?

RésuméLe myélome multiple est une prolifération plasmocytaire maligne qui affecte majoritairement des sujets âgés de plus de 65 ans. Ces patients sont particulièrement à risque de maladie veineuse thromboembolique (MVTE) du fait du processus tumoral, de leur terrain et de leur exposition à des thérapeutiques prothrombogènes. Le risque de MVTE paraît maximal lors des premiers mois de traitement du myélome et diminue au cours du temps. L'exposition aux IMID (immunomodulatory drugs) comme le thalidomide et le lénalidomide en association à de la dexaméthasone ou à une polychimiothérapie à base d'anthracyclines multiplie par quatre le risque de MVTE. L'aspirine à faible dose, les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) à dose préventive et les antivitamines K ont été testées en prophylaxie primaire de la MVTE chez les patients recevant un traitement du myélome. Toutefois, les résultats de ces études sont hétérogènes et parfois contradictoires. Le groupe de travail international sur le myélome (IMWG) propose de stratifier le risque thrombotique afin de décider quels patients justifient d'une thromboprophylaxie. L'IMWG suggère de prescrire de l'aspirine à faible dose aux patients à bas risque thrombotique et des HBPM ou des antivitamines K aux patients à haut risque thrombotique. En pratique, il nous paraît raisonnable de proposer une prévention des complications thrombotiques du myélome par HBPM pour une durée de 6 mois chez les patients ambulatoires recevant un traitement combiné comprenant un IMID et chez tous les patients hospitalisés porteurs d'un myélome.

Multiple myeloma is a malignant plasma cells dyscrasia that mainly affects patients older than 65 years. These patients are at a higher risk for venous thromboembolism (VTE) because of cancer status, intrinsic risk factors, and exposure to prothrombotic therapies. The risk for VTE appears higher during the first months of myeloma treatment and decreases over time. Exposure to immunomodulatory drugs (IMIDs) such as thalidomide or lenalidomide in association with high doses of dexamethasone or anthracyclin-based chemotherapy is associated with a four-fold increased risk for VTE. Low-dose aspirin, preventive-dose of low molecular weight heparin (LMWH) or vitamin K antagonists were tested for primary prevention of VTE in myeloma patients receiving chemotherapy. The International Myeloma Working Group (IMWG) suggests stratifying VTE risk to decide which patients should receive VTE prevention. Then, the IMWG suggests giving low-dose aspirin to low VTE risk patients and LMWH or vitamin K antagonists to patients at high risk for VTE. For daily practice, it seems reasonable to start preventive doses of LMWH for 3 to 6 months in ambulatory myeloma patients receiving combined therapy with IMID and in all myeloma patients admitted to hospital.