Probleme der Evaluation einer regionalen integrierten Vollversorgung am Beispiel „Gesundes Kinzigtal“

ZusammenfassungDie Integrierte Versorgung Gesundes Kinzigtal (IVGK) ist eines der wenigen integrierten Vollversorgungssysteme in Deutschland. Die externe Evaluation ist modular aufgebaut und wird von der Abteilung für Medizinische Soziologie an der Universität Freiburg koordiniert. Im folgenden Beitrag wird ein Überblick über die laufenden Evaluationsprojekte gegeben, und es werden exemplarisch fünf methodisch relevante Probleme erörtert, die bei der Evaluation regionaler Versorgungssysteme typischerweise auftreten. Diese bestehen in einer anfangs geringen Größe der Interventionspopulation, die eine Analyse auf Basis epidemiologischer Maßzahlen (wie z.B. Inzidenzen) erschwert. Zudem können wiederholte Befragungen zu einer „Überforschung“ der Interventionspopulation und damit zu abnehmender Beteiligung führen. Dem Problem der geringen Größe der Interventionspopulation kann oft mit einer Vollerhebung begegnet werden; um das Problem der Überforschung zu vermeiden, ist der Einsatz möglichst kurzer Erhebungsinstrumente, die zeitversetzte Koordination verschiedener Primärdatenerhebungen und die Nutzung von Sekundärdaten (z.B. GKV-Routinedaten) zu empfehlen. Ein weiteres typisches Problem bei der Evaluation kleinräumiger Versorgungssysteme besteht in der Zuordnung und Messung der Einzeleffekte von Gesundheits- bzw. Krankheitsmanagementprogrammen: Da ein relativ großer Teil der Versicherten an mehr als nur einem Programm teilnimmt, ist die Interventionsbedingung bei der Evaluation eines einzelnen Programms durch multiple Programmeffekte kontaminiert, was bei der Auswertung und ggf. der Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt werden muss. Schließlich lassen sich gerade bei der Evaluation regionaler Versorgungssysteme nicht immer randomisierte Studiendesigns umsetzen oder durchsetzen. Dies führt dazu, dass die Evaluationsergebnisse eine (im Vergleich zu Ergebnissen aus randomisierten Studien) geringere Beweiskraft haben.

Summary“Gesundes Kinzigtal Integrated Care” (GKIC) is one of the few population-based integrated care systems in Germany. The external evaluation of GKIC has a modular design and is coordinated by the Department of Medical Sociology of Freiburg University. In this article we will outline the different evaluation modules and address typical problems arising in the evaluation of regional integrated health care systems. One of these problems is the small size of the intervention population in a recently established pilot care system which makes the use of epidemiologic measures (such as incidence figures) difficult. Total population surveys could alleviate this problem, but when the same intervention population is questioned repeatedly for different evaluation modules, the danger of ‘over-surveying’ arises. This may lead to decreasing participation in further studies. These problems may be managed by using short survey instruments, by conducting surveys successively (not simultaneously) using time shifts, and by analysing claims data from health insurers. Another problem in the evaluation of comparably small systems of care is how to attribute outcomes (effects) to certain health promotion or disease management programmes: Since participants usually take part in more than one programme, the intervention effect is contaminated by multiple programme effects. These will have to be adjusted for in the final evaluation of the data. Finally, randomised controlled study (RCT) designs frequently cannot be used in the evaluation of a region-wide pilot intervention, so the evidence generated by such a (non-randomised) study is weaker than the evidence generated by an RCT.