Salvage reirradiation for locoregional failure after radiation therapy for prostate cancer: Who, when, where and how?

Even in the current era of dose-escalated radiotherapy for prostate cancer, biochemical recurrence is not uncommon. Furthermore, biochemical failure is not specific to the site of recurrence. One of the major challenges in the management of prostate cancer patients with biochemical failure after radiotherapy is the early discrimination between those with locoregional recurrence only and those with metastatic disease. While the latter are generally considered incurable, patients with locoregional disease may benefit from emerging treatment options. Ultimately, the objective of salvage therapy is to control disease while ensuring minimal collateral damage, thereby optimizing both cancer and toxicity outcomes. Advances in functional imaging, including multiparametric prostate MRI, abdominopelvic lymphangio-MRI, sentinel node SPECT-CT and/or whole-body PET/CT have paved the way for salvage radiotherapy in patients with local recurrence, microscopic nodal disease limited to the pelvis or oligometastatic disease. These patients may be considered for salvage reirradiation using different techniques: prostate low-dose or high-dose rate brachytherapy, pelvic and/or lomboaortic image-guided radiotherapy with elective nodal irradiation, focal nodal or bone stereotactic body radiation therapy (SBRT). An individualized approach is recommended. The decision about which treatment, if any, to use will be based on the initial characteristics of the disease, relapse patterns and the natural history of the rising prostate specific antigen (PSA). Preliminary results suggest that more than 50% of patients who have undergone salvage reirradiation are biochemically relapse-free with very low rates of severe toxicity. Large prospective studies with a longer follow-up are needed to confirm the promising benefit/risk ratio observed with salvage brachytherapy and or salvage nodal radiotherapy and/or bone oligometastatic SBRT when compared with life-long palliative hormones.

RésuméUne rechute biochimique n’est pas si rare après radiothérapie d’un cancer de prostate, même à l’heure actuelle de la radiothérapie avec escalade de dose. Par ailleurs, une rechute biochimique n’est pas spécifique d’un site de rechute. Un des enjeux majeur de la prise en charge d’une rechute biochimique après radiothérapie d’un cancer de la prostate est la différenciation précoce possible entre une rechute locorégionale et une rechute métastatique. Bien que les rechutes métastatiques soient considérées comme incurables, les patients atteints d’une maladie locorégionale peuvent bénéficier d’options thérapeutiques émergentes. L’objectif ultime d’un traitement de rattrapage est de contrôler la maladie tout en assurant un minimum de dommages collatéraux, ce qui permet d’optimiser à la fois les résultats carcinologiques et les séquelles. Les avancées en imagerie fonctionnelle, incluant l’IRM de prostate multiparamétrique, la lymphangio-IRM utilisant des nanoparticules d’oxydes de fer, la technique du ganglion sentinelle en SPECT (single photon emission tomography)/scanographie et/ou la tomographie par émission de positons (TEP) du corps entier couplée à la scanographie ont ouvert la porte à de nouvelles possibilités de radiothérapie de rattrapage chez les patients en situation de rechute locale, d’un envahissement ganglionnaire microscopique limité au pelvis ou d’une maladie oligométastatique. Une réirradiation peut être proposée à ces patients grâce aux différentes techniques : une curiethérapie prostatique de bas ou de haut débit de dose, une irradiation ganglionnaire prophylactique pelvienne et/ou lomboaortique avec modulation d’intensité guidée par l’image, une radiothérapie stéréotaxique focalisée sur une rechute ganglionnaire ou osseuse isolée. Une approche individualisée est recommandée. Le choix du traitement de rattrapage qui peut être délivré repose sur les caractéristiques initiales de la maladie, la connaissance des sites de rechute et l’histoire naturelle du cancer de prostate en situation de rechute biochimique. L’analyse des résultats préliminaires suggère que plus de la moitié des cancers ayant été de nouveau irradiés seraient contrôlés biochimiquement avec des taux faibles de toxicité sévère. De larges études prospectives avec un recul plus long sont nécessaires pour confirmer cet indice thérapeutique prometteur observé avec la curiethérapie de rattrapage et/ou la radiothérapie ganglionnaire de rattrapage et/ou la radiothérapie stéréotaxique osseuse par comparaison à un traitement hormonal palliatif donné à vie.