Cancers bronchiques : la radiothérapie prophylactique des aires ganglionnaires a-t-elle encore une place ?

RésuméLa place de la radiothérapie conformationnelle a considérablement évolué dans les cancers bronchiques. Elle peut être utilisée de façon exclusive chez des patients inopérables pour raisons médicales, ou conjuguée à la chimiothérapie chez les patients atteints de cancer de stade III. Si le taux de contrôle local semble dépendre de la dose d'après certaines études en particulier dans les cancers limités, la toxicité dépend surtout du volume irradié, en particulier la toxicité pulmonaire. Ainsi, l'irradiation prophylactique ganglionnaire tend à être remise en question dans les cancers bronchiques non à petites cellules. Dans les cancers de stade I, la radiothérapie conformationnelle délivrée dans un volume limité sans irradiation ganglionnaire prophylactique, soit en fractionnement classique, soit plus récemment hypofractionnée en conditions stéréotaxiques, permet d'obtenir un très bon taux de contrôle local, proche de celui obtenu par chirurgie. Dans les cancers localement évolués, l'absence de radiothérapie prophylactique ganglionnaire permet d'escalader les doses d'irradiation en y associant une chimiothérapie, tout en limitant la dose aux organes sains, ainsi mieux protégés. La TEP-scanographie ainsi que l'échographie par voie endo-œsophagienne permettent de mieux identifier les ganglions pathologiques. Plusieurs études ont rapporté des résultats intéressants en irradiant de façon élective la tumeur et les ganglions envahis. Les séries sont encore limitées, rétrospectives ou prospectives, mais l'analyse des sites de rechute semble montrer que cette pratique est possible avec un taux de risque de rechute ganglionnaire « hors volume cible » qui est inférieur à 10 %. Des études avec de plus grands effectifs sont nécessaires pour établir l'absence d'« irradiation prophylactique ganglionnaire » comme un nouveau standard dans les cancers bronchiques non à petites cellules. Quant aux carcinomes à petites cellules, ils ont été très peu étudiés.

The use of conformal radiotherapy in lung cancer has considerably evolved with the advent of improved staging technologies and methods of radiation delivery. Patients with limited disease, inoperable for medical reasons, may be treated with conformal radiotherapy alone; patients with more advanced disease are treated with combined chemo-radiotherapy. If local control may be improved by radiotherapy dose escalation according to several studies, toxicity and more particularly pulmonary toxicity seems to be related to radiation volume. Thus the use of elective nodal irradiation is being questioned. Data for early stage (stage I) non-small-cell lung cancer treated with conformal radiotherapy or stereotactic hypofractionated radiotherapy strongly supports the use of smaller fields that do not incorporate elective nodal regions; local control and survival rates approach those of surgical series. In locally advanced non-small cell lung cancer, eliminating elective nodal irradiation allows to maximize tumor dose and minimize normal tissue toxicity in combined modality treatments; results are encouraging. The use of staging modalities such as positron emission tomography and eventually oesophageal ultrasonography is increasing, allowing to encompass the tumor volume with more accuracy. Several studies have confirmed that involved-field irradiation results into a regional nodal rate of less than 10%. Further larger-scale studies would be needed to definitely establish “no elective nodal irradiation” as a standard in non-small cell lung cancer. There are very few data concerning small cell lung cancer.