Dispositifs de repositionnement prostatique sous l'accélérateur linéaire

RésuméLa technique d'irradiation conformationnelle des cancers de la prostate nécessite un choix difficile de marges autour de la prostate. La prostate présente en effet un déplacement intrapelvien variable d'une séance à l'autre et par rapport à la tomodensitométrie de planification. Cette même prostate n'est par ailleurs pas visualisée par une imagerie portale sous l'appareil de traitement. Il existe donc clairement un risque de « sous-dosage » prostatique et donc de diminution du taux de contrôle local pour ce cancer où il existe une relation dose–effet. Différents moyens de localisation et de repositionnement prostatique sous l'appareil de traitement ont été développés pour quantifier les déplacements et diminuer les marges : ballonnet intrarectal, marqueurs radio-opaques intraprostatiques, système échographique stéréotaxique, scanographe sur rails combiné à l'accélérateur, tomographie à faisceau conique avec des rayons X (Cone-Beam CT), système de détection électromagnétique, tomothérapie, Cyberknife et Exactrac X-Ray 6D. Le recul d'utilisation de ces systèmes est encore faible pour affirmer avec certitude un bénéfice clinique. Une irradiation très conformationnelle (avec modulation d'intensité) dans une cible parfaitement localisée sous l'appareil de traitement devrait cependant permettre clairement, par augmentation de dose, une amélioration du taux de contrôle local au prix d'une toxicité modérée.

The development of sophisticated conformal radiation therapy techniques for prostate cancer, such as intensity-modulated radiotherapy, implies precise and accurate targeting. Inter- and intrafraction prostate motion can be significant and should be characterized, unless the target volume may occasionally be missed. Indeed, bony landmark-based portal imaging does not provide the positional information for soft-tissue targets (prostate and seminal vesicles) or critical organs (rectum and bladder). In this article, we describe various prostate localization systems used before or during the fraction: rectal balloon, intraprostatic fiducials, ultrasound-based localization, integrated CT/linear accelerator system, megavoltage or kilovoltage cone-beam CT, Calypso 4D localization system tomotherapy, Cyberknife and Exactrac X-Ray 6D. The clinical benefit in using such prostate localization tools is not proven by randomized studies and the feasibility has just been established for some of these techniques. Nevertheless, these systems should improve local control by a more accurate delivery of an increased prescribed dose in a reduced planning target volume.