Prise en charge psychothérapeutique de la douleur dans la fibromyalgie. À propos d’un cas

RésuméLa fibromyalgie garde une parenté historique avec la neurasthénie. Successivement appelée fibrosite, syndrome polyalgique diffus, son diagnostic oscille souvent entre un pôle somatique et une composante plus psychologique, comme en témoigne l’évolution des critères de l’American College of Rheumatology, qui en 2010 inclut des critères comme le sommeil, la fatigue et les problèmes cognitifs. La fibromyalgie est une pathologie douloureuse chronique à la physiopathologie incertaine pour laquelle une prise en charge psychothérapeutique peut permettre une amélioration. Nous allons exposer le cas d’un homme souffrant de douleurs chroniques dans le cadre d’un abord psychosomatique. La présentation de cette prise en charge permet d’aborder la relation entre symptômes psychiques et physiques et propose d’en approcher la psychopathologie. Nous verrons que la rétention de l’agressivité et sa répression engendrent chez ce patient une pathologie tensionnelle musculaire. Le clivage suite à un deuil, l’investissement autoérotique de la douleur, l’identification à un parent souffrant et des relations précoces marquées par la violence familiale sont mis en évidence. Le travail de mentalisation et celui de mise en relation d’éléments psychiques en relation avec le deuil et l’agressivité, associés à un traitement antidépresseur, sont des enjeux majeurs de la prise en charge. La souplesse du cadre de soins, la tolérance du « nomadisme » médical et la question de la position du psychothérapeute en tant que prescripteur sont aussi abordées.

Fibromyalgia has an historic link with the neurasthenia from the end of the 19th century. It has been recently identified as a syndrom after other names have been used such as fibrositis, polyalgic syndrom and chronic fatigue syndrom. The new criteria of the American College of Rheumatology are now including psychological symptoms as fatigue, lack of sleep, cognitive disorders. It shows that this pathology oscillates between the somatic and the psychological poles in its definition. The physiopatholgy of fibromyalgia remains uncertain and the main medical model of understanding this condition is based on the bio-psycho-social model of stress. The therapeutic strategies used for managing fibromyalgia include analgesics, antidepressants educational therapy and relaxation. We will present a case report with a therapeutic approach based on psychosomatic and psychotherapy using psychoanalytical concepts. Concepts such as retention, anger repression, splitting are used with the view of explicitating the link between physical and psychological symptoms. We can approach fibromyalgia as a tensional pathology in a broad sense. The therapeutical relationship is also explored and how it is possible to help the patient to mentalize, to deal with anxiety and painful grief which are deeply repressed. The physical pain is becoming chronic because the ego can find a way to satisfy different drives by overinvestment of the pain. The process of identification to the father is also explicated. We will see that we have to be quite flexible with the therapeutic setting, and also that the act of prescribing can be useful to the psychotherapist.