Mise au pointIrradiation hypofractionnée du cancer de prostate : quelles connaissances radiobiologiques en 2017 ?Hypofractionated irradiation of prostate cancer: What is the radiobiological understanding in 2017?

RésuméL'irradiation hypofractionnée du cancer prostatique s'est développée sur des données radiobiologiques de 1999 en calculant que le rapport alpha/bêta de ce cancer était très bas (1,2 à 1,5 Gy), suggérant que l'hypofractionnement serait susceptible d'améliorer les résultats, avec une meilleure efficacité anti-tumorale et sans augmentation de la toxicité par rapport aux schémas classiques. Dans la foulée, deux types d'hypofractionnement ont été proposés : des schémas d'hypofractionnement « modérés » avec des séances de 2,5 à 4 Gy et des schémas d'hypofractionnement « extrêmes », en techniques stéréotaxiques, avec des séances de 7 à 10 Gy. Pour les hypofractionnements modérés, il paraissait licite d'utiliser le modèle linéaire quadratique pour calculer les équivalences de dose. En revanche, les essais disponibles, s'ils ont souvent montré une « non-infériorité » des schémas hypofractionnés, n'ont pas montré d'avantage évident, même quand les doses équivalentes calculées étaient très supérieures à celles données dans les bras « conventionnels ». Cela pourrait suggérer soit que le rapport alpha/bêta du cancer prostatique n'est pas aussi bas qu'indiqué précédemment, soit que d'autres paramètres radiobiologiques allant dans un sens négatif ont pu annihiler le bénéfice attendu. Pour l'hypofractionnement « extrême », outre les réserves exprimées dans l'utilisation du modèle linéaire quadratique pour les très fortes doses, il persiste de nombreuses inconnues radiobiologiques. La durée totale de l'irradiation, très réduite dans ce cas de figure, peut constituer un élément soit positif (meilleure efficacité anti-tumorale) soit négatif (déficit de réoxygénation). Une durée de séance supérieure à 20-30 minutes peut permettre la réparation de lésions subléthales et réduire l'efficacité. Enfin, l'impact des très fortes doses par fraction sur le microenvironnement ou sur l'immunité est diversement apprécié. Les protocoles actuels d'hypofractionnement extrêmes paraissent montrer des résultats à court-moyen terme encourageants, mais, en l'attente d'essais randomisés, ils doivent intéresser des volumes réduits, avec des techniques stéréotaxiques sans faille et probablement une sélection précise des patients.

For prostate cancer, hypofractionation has been based since 1999 on radiobiological data, which calculated a very low alpha/beta ratio (1.2 to 1.5 Gy). This suggested that a better local control could be obtained, without any toxicity increase. Consequently, two types of hypofractionated schemes were proposed: “moderate” hypofractionation, with fractions of 2.5 to 4 Gy, and “extreme” hypofractionation, utilizing stereotactic techniques, with fractions of 7 to 10 Gy. For moderate hypofractionation, the linear-quadratic (LQ) model has been used to calculate the equivalent doses of the new protocols. The available trials have often shown a “non-inferiority”, but no advantage, while the equivalent doses calculated for the hypofractionated arms were sometimes very superior to the doses of the conventional arms. This finding could suggest either an alpha/beta ratio lower than previously calculated, or a negative impact of other radiobiological parameters, which had not been taken into account. For “extreme” hypofractionation, the use of the LQ model is discussed for high dose fractions. Moreover, a number of radiobiological questions are still pending. The reduced overall irradiation time could be either a positive point (better local control) or a negative one (reduced reoxygenation). The prolonged duration of the fractions could lead to a decrease of efficacy (because allowing for reparation of sublethal lesions). Finally, the impact of the large fractions on the microenvironment and/or immunity remains discussed. The reported series appear to show encouraging short to mid-term results, but the results of randomized trials are still awaited. Today, it seems reasonable to only propose those extreme hypofractionated schemes to well-selected patients, treating small volumes with high-level stereotactic techniques.