Rôle de la chirurgie en matière de cancer de l'endomètre

RésuméObjectifAnalyser la pratique actuelle et formuler des recommandations en ce qui concerne la prise en charge et le traitement du cancer de l'endomètre.IssuesLa présente directive clinique formule des recommandations à l'égard de l'approfondissement de la stadification chirurgicale, soit une intervention qui offre d'importants renseignements pronostiques et qui contribue à déterminer la nécessité du recours à des traitements adjuvants.RésultatsLa littérature publiée a été récupérée par l'intermédiaire de recherches menées dans PubMed, CINAHL et The Cochrane Library au moyen d'un vocabulaire contrôlé (p. ex. « endometrial neoplasms ») et de mots clés (p. ex. « endometrium cancer », « endometrial carcinoma ») appropriés. Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs et aux études observationnelles. Aucune restriction n'a été appliquée en matière de date ou de langue. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et intégrées à la directive clinique jusqu'au 31 décembre 2011. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l'intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d'organismes s'intéressant à l'évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d'organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d'essais cliniques, auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales, et dans des résumés de conférence récents.Avantages, désavantages et coûtsLa présente directive clinique analyse les avantages de l'approfondissement de la stadification chirurgicale, par comparaison avec les torts potentiels qui sont associés à la tenue d'une chirurgie limitée en présence d'une maladie de grade 2 ou 3.ValeursLa qualité des résultats est évaluée et les recommandations sont formulées au moyen des critères décrits par le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau 1).Déclarations sommairesMaladie exposant la patiente à un faible risque (adénocarcinome de grade 1 déterminé par biopsie)1.Dans les cas de maladie exposant la patiente à un faible risque, rien n'indique que la lymphadénectomie améliore le taux de survie en présence d'un adénocarcinome de grade 1. (I)2.La prise en charge du cancer de l'endomètre nécessite la mise en œuvre d'une approche d'équipe multidisciplinaire coordonnée. (III)3.La lymphadénectomie a pour objectif de guider la mise en œuvre d'un traitement adjuvant pouvant affecter la survie au sein des populations exposées à des risques élevés ou de prévenir la mise en œuvre de traitements pouvant se solder en une toxicité inutile. (III)Portée de l'évaluation ganglionnaire4.Les décisions quant à la mise en œuvre d'un traitement adjuvant dans les cas de cancer de l'endomètre dépendent tant des facteurs de risque histopathologiques en matière de récurrence post-hystérectomie que du statut des ganglions lymphatiques rétropéritonéaux au moment de l'exécution de la lymphadénectomie. (III)RecommandatíonsMaladie exposant la patiente à un faible risque1.La chirurgie pourrait se limiter à l'hystérectomie et à la salpingo-ovariectomie bilatérale à titre de solution de rechange acceptable à la stadification des patientes présentant une maladie de grade 1. Toutefois, le fait de se fier à la classification tumorale préopératoire mènera à la sous-estimation de la présence de risques élevés chez une certaine proportion des patientes et pourrait exposer ces femmes à la tenue d'une deuxième chirurgie ou à une plus grande utilisation de la radiothérapie externe adjuvante. (III-B)2.L'évaluation préopératoire ou peropératoire de la profondeur de l'envahissement myométrial peut faire partie des mesures additionnelles d'évaluation du risque. En ce qui concerne le grade et le stade histopathologiques finaux, les équipes multidisciplinaires régionales devraient en venir à un consensus quant à l'utilisation de facteurs pronostiques pour guider la mise en œuvre d'un traitement adjuvant. (III-B)Maladie exposant la patiente à un risque élevé (adénocarcinome de grade 2 ou 3 / à cellules claires / séreux papillaire déterminé par biopsie)3.La tenue de lymphadénectomies pelviennes et/ou para-aortiques devrait être envisagée chez les patientes qui présentent une maladie préopératoire de grade 2 ou 3, et ce, pour faciliter la planification de la mise en œuvre d'un traitement adjuvant de façon précise, ce qui est souvent requis à la suite de l'opération. L'avantage que confère la lymphadénectomie en matière de survie au sein de ce groupe particulier de patientes n'a pas fait l'objet d'études. (II-2B)4.Les patientes qui présentent des sous-types histologiques de cancer de l'endomètre les exposant à des risques élevés (comme les adénocarcinomes à cellules claires et séreux papillaires) devraient subir une stadification chirurgicale complète comprenant une omentectomie et une lymphadénectomie pelviennes et/ou para-aortiques. (II-2B)5.Une approche d'équipe multidisciplinaire coordonnée devrait être utilisée pour la prise en charge des cas de cancer de l'endomètre exposant les patientes à des risques élevés. (III-B)6.Les équipes multidisciplinaires régionales devraient en venir à un consensus local quant à l'utilisation de facteurs pronostiques pour guider la mise en œuvre d'un traitement adjuvant. (III-B)7.La tenue d'une lymphadénectomie en fonction de la palpation de ganglions « volumineux » est imprécise et ne devrait pas être mise en œuvre. (II-2E)Maladie de stade avancé8.Les patientes qui présentent une maladie de stade avancé devraient être orientées vers des gynécologues oncologues, au sein d'un centre anticancéreux régional, aux fins de la planification du traitement. (II-2B)