How to manage an isolated elevated PTH?

The aim of this article is to discuss the diagnostic approach of an increased serum PTH concentration in a normocalcemic, normophosphatemic patient. Detection of this biological presentation is frequent in routine practice all the more that PTH reference values established in vitamin D replete subjects with a normal renal function are used by the clinical laboratories. The first step in this diagnostic approach will be to rule out a cause of secondary hyperparathyroidism (SHPT). Among these, the most frequent are vitamin D deficiency, very low calcium intake, impaired renal function, malabsorptions, drugs interfering with calcium/bone metabolism, such as lithium salts and antiresorptive osteoporosis therapies, hypercalciuria due to a renal calcium leak. If no cause of SHPT are evidenced, the diagnosis of normocalcemic primary hyperparathyroidism (PHPT) should be considered. A calcium load test is a very useful tool for this diagnosis if it shows that serum PTH is not sufficiently decreased when calcemia rises frankly above the upper normal limit. In a normocalcemic patient with hypercalciuria and a high serum PTH concentration, a thiazide challenge test may help to differentiate SHPT due to a renal calcium leak from normocalcemic PHPT. Beyond the discussion of this diagnostic flowchart, we also discuss some points about the merits and the difficulties of measuring and interpreting ionized calcemia and 24-h calciuria.

RésuméLe but de cet article est de discuter la démarche diagnostique d’une élévation de la PTH chez un patient normocalcémique et normophosphatémique. Cette anomalie biologique est retrouvée fréquemment en pratique clinique, et cela d’autant plus fréquemment que les valeurs de référence de PTH utilisées par le laboratoire ont été établies chez des sujets non déficitaires en vitamine D et dont la fonction rénale est normale. En effet, la limite supérieure de la normale établie chez ces sujets est généralement plus basse que celle retrouvée dans des populations apparemment en bonne santé mais dont le statut vitaminique D et le débit de filtration glomérulaire n’ont pas été préalablement évalués. La première étape de cette démarche diagnostique est d’éliminer les différentes causes d’hyperparathyroïdie secondaire. Parmi ces causes, les plus fréquentes sont un déficit en vitamine D, des apports calciques très faibles, une fonction rénale altérée, une malabsorption, la prise de médicament interférant avec le métabolisme phosphocalcique et osseux comme les sels de lithium, les diurétiques de l’anse, ou les traitements de l’ostéoporose inhibant la résorption osseuse, une hypercalciurie due à une fuite rénale de calcium. Si aucune cause d’hyperparathyroïdie secondaire n’est retrouvée, le diagnostic d’hyperparathyroïdie primitive normocalcémique peut être envisagé, en particulier lorsque la calcémie est dans la partie haute des valeurs de référence. Le test de charge calcique est un outil très important pour ce diagnostic lorsqu’il montre une PTH insuffisamment freinée lorsque la calcémie (si possible ionisée) s’est élevée très significativement au-dessus de la limite supérieure de la normale. Chez un patient normocalcémique et hypercalciurique avec une PTH élevée, le test au thiazidique est un autre outil intéressant pour différencier une hyperparathyroïdie primitive normocalcémique d’une hyperparathyroïdie secondaire due à une fuite rénale de calcium. Au-delà de la discussion sur cette démarche diagnostique, nous aborderons également les problèmes de dosage et d’interprétation des mesures de la calcémie ionisée et de la calciurie des 24 heures.